Нейролейкемия и интратекальная химиотерапия¶

Нейролейкемия — это поражение центральной нервной системы (ЦНС) лейкозными (бластными) клетками, возникающее при острых и, реже, хронических лейкозах. Проникновение опухолевых клеток в подоболочечное пространство головного и спинного мозга приводит к развитию менингеального синдрома и без лечения быстро угрожает жизни пациента. Интратекальная химиотерапия — метод введения противоопухолевых препаратов непосредственно в спинномозговую жидкость (ликвор) через люмбальную пункцию или резервуар Оммайя; это ключевой способ профилактики и лечения нейролейкемии.

¶Механизм и причины

Лейкозные клетки попадают в ЦНС гематогенным путём либо из костного мозга через сосуды мозговых оболочек. Гематоэнцефалический барьер препятствует проникновению большинства системных химиопрепаратов в ликвор, поэтому ЦНС становится «резервуаром», где бласты сохраняются и размножаются. Наиболее часто нейролейкемия развивается при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ), особенно у детей, а также при острых миелоидных лейкозах с высоким риском.

¶Клиническая картина

Симптомы обусловлены повышением внутричерепного давления и раздражением мозговых оболочек:

• головная боль, тошнота, рвота;
• ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского;
• отёк диска зрительного нерва, нарушение зрения;
• при поражении черепных нервов — диплопия, парезы, асимметрия лица;
• у детей возможны раздражительность, отказ от еды, судороги.

Диагноз подтверждают исследованием ликвора: подсчёт клеток, цитологическое исследование (наличие бластов), определение белка и глюкозы. По количеству бластов в ликворе выделяют степени поражения ЦНС (ЦНС-1, ЦНС-2, ЦНС-3).

¶Интратекальная химиотерапия

Суть метода — доставка цитостатиков напрямую в ликворное пространство, минуя гематоэнцефалический барьер.

¶Препараты

Часто используют тройную комбинацию (метотрексат + цитарабин + глюкокортикоид).

¶Способы введения

• Люмбальная пункция — классический доступ; препарат вводят после забора ликвора.
• Резервуар Оммайя — имплантируемая под кожу камера, соединённая с желудочком мозга; позволяет многократно вводить препараты и забирать ликвор без повторных пункций.

¶Профилактика и лечение

Интратекальную терапию применяют как профилактику (у всех пациентов с ОЛЛ, даже без признаков поражения ЦНС) и как лечение при уже выявленной нейролейкемии. Профилактические курсы проводят на этапах индукции и консолидации. При подтверждённом поражении ЦНС интратекальные введения выполняют регулярно до санации ликвора, иногда в сочетании с краниальным облучением.

¶Осложнения и ограничения

• химический (асептический) менингит — головная боль, лихорадка после введения;
• нейротоксичность метотрексата, особенно при высоких дозах;
• риск инфекции при установке резервуара;
• лейкоэнцефалопатия при сочетании с облучением.

Дозировки рассчитывают по возрасту и площади поверхности тела; при ожирении используют скорректированные схемы. Контроль эффективности ведут по повторным анализам ликвора.

¶Прогноз и значение

Внедрение интратекальной химиотерапии радикально снизило частоту нейролейкемии и улучшило выживаемость при ОЛЛ, особенно у детей. Профилактическое интратекальное введение стало стандартом протоколов детской онкогематологии. При своевременно начатом лечении удаётся достичь ремиссии поражения ЦНС, однако рецидивы требуют более интенсивных схем, включая трансплантацию костного мозга.