Негормональные контрацептивы после 40 лет¶

Негормональные противозачаточные средства для женщин после 40 лет — группа методов и изделий контрацепции, не содержащих синтетических аналогов половых гормонов и применяемых в период, предшествующий менопаузе (перименопауза). К ним относят барьерные средства, внутриматочные устройства с медью, химические спермициды, а также хирургические и поведенческие методы. Выбор таких средств у женщин старше 40 лет обусловлен как медицинскими ограничениями к гормональным препаратам, так и изменением характера менструального цикла и репродуктивных рисков.

¶Особенности контрацепции в возрасте после 40 лет

Перименопауза обычно начинается в 45–50 лет и длится в среднем 4–8 лет до наступления менопаузы. В этот период фертильность снижается, но не исчезает: вероятность спонтанной беременности сохраняется вплоть до полного прекращения овуляции, поэтому отказ от контрацепции сразу после 40 лет неоправдан. Одновременно растёт частота сопутствующих состояний — артериальной гипертензии, тромбофилий, нарушений липидного обмена, сахарного диабета, мигрени с аурой, курения, — которые ограничивают применение комбинированных гормональных контрацептивов.

Дополнительные факторы, влияющие на выбор:

• нерегулярность цикла и невозможность надёжно прогнозировать «опасные дни»;
• повышенный риск венозных тромбозов при использовании эстрогенсодержащих средств у курящих женщин старше 35 лет;
• необходимость учитывать взаимодействие с препаратами для лечения хронических заболеваний;
• снижение естественной увлажнённости слизистой, влияющее на комфорт барьерных методов.

¶Барьерные методы

Барьерные средства механически препятствуют встрече сперматозоида и яйцеклетки. Основные варианты:

• Мужской презерватив — единственный метод, одновременно защищающий от инфекций, передаваемых половым путём. При правильном использовании индекс Перля составляет 2–18 беременностей на 100 женщин в год.
• Женский (влагалищный) презерватив — полиуретановое или нитриловое изделие, вводимое во влагалище; менее распространён, эффективность сопоставима с мужским.
• Диафрагма и цервикальный колпачок — куполообразные изделия из силикона или латекса, устанавливаемые на шейку матки. Применяются вместе со спермицидным гелем или кремом. Требуют индивидуального подбора размера и обучения введению; у женщин с опущением стенок влагалища или после операций на тазовом дне могут смещаться.
• Шеечный колпачок — плотно охватывает шейку матки, удерживаясь за счёт присасывания.

Барьерные методы не влияют на гормональный фон, допустимы при большинстве хронических заболеваний и могут применяться по мере необходимости. Их недостатки — зависимость от правильности использования и возможный дискомфорт при сухости слизистой, характерной для перименопаузы.

¶Внутриматочная контрацепция с медью

Внутриматочное устройство (ВМС) с медью — немедикаментозное средство, вводимое в полость матки. Медь оказывает спермицидное действие за счёт ионов, создающих среду, неблагоприятную для сперматозоидов. Срок службы составляет от 5 до 10 лет в зависимости от модели.

Преимущества для женщин старше 40 лет: отсутствие гормонов, высокая эффективность (индекс Перля 0,1–0,8), отсутствие необходимости ежедневного контроля. Ограничения: обильные и болезненные менструации, которые в перименопаузе и без того могут усиливаться; риск экспульсии; необходимость исключить инфекции малого таза перед установкой. У нерожавших женщин и при аномалиях развития матки метод применяется с осторожностью.

¶Химические спермициды

Спермициды — вещества, инактивирующие сперматозоиды в течение нескольких минут после попадания во влагалище. Наиболее распространено неоксанон-9 (ноноксинол-9), а также бензалкония хлорид, менфегол, октоксинол. Выпускаются в виде кремов, гелей, свечей, таблеток, плёнок и пен.

При самостоятельном применении эффективность невысока (индекс Перля 18–29), поэтому спермициды обычно сочетают с презервативами или диафрагмами. Возможны раздражение слизистой и нарушение вагинальной микрофлоры при частом использовании. Метод не защищает от инфекций.

¶Хирургическая стерилизация

Добровольная хирургическая контрацепция (перевязка или удаление фрагмента маточных труб) обеспечивает практически необратимую защиту от беременности — индекс Перля ниже 0,5. У женщин старше 40 лет, завершивших деторождение, метод рассматривается как один из наиболее надёжных. Операция выполняется лапароскопически или через мини-доступ; восстановление фертильности после неё возможно лишь в редких случаях с помощью экстракорпорального оплодотворения.

¶Поведенческие и естественные методы

К поведенческим относят прерванное половое сношение и периодическое воздержание с расчётом фертильного окна. В перименопаузе надёжность календарных методов резко падает из-за нерегулярности цикла, поэтому они не рекомендуются как самостоятельные. Отдельно рассматривается лактационная аменорея, но она применима только в первые месяцы после родов и не относится к средствам для женщин старше 40 лет.

¶Факторы выбора и ограничения

При подборе негормонального метода учитывают:

Женщинам старше 40 лет перед началом использования любого метода рекомендуется консультация акушера-гинеколога, оценка сердечно-сосудистых рисков и уточнение статуса менопаузы. После подтверждённой менопаузы (12 месяцев без менструаций при отсутствии иных причин) необходимость в контрацепции обычно отпадает.

¶Распространённость и значение

Негормональные средства занимают устойчивую долю в структуре контрацепции у женщин позднего репродуктивного возраста. Их основное значение — возможность защиты от нежелательной беременности при наличии противопоказаний к гормональным препаратам или при нежелании их использовать. При этом ни один негормональный метод, кроме презерватива, не защищает от инфекций, передаваемых половым путём, что следует учитывать при планировании.