Нефопам — анальгетик центрального действия¶

Нефопам — лекарственное средство из группы неопиоидных анальгетиков центрального действия, применяемое главным образом для купирования острой боли средней и высокой интенсивности. По химической структуре представляет собой производное бензоксазоцина — 5-метил-1-фенил-7-(фенилметил)-1,2,3,4-тетрагидро-3-бензазепин-8-ол. Препарат не относится ни к опиоидам, ни к нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС), что определяет его особое место в клинической практике: он не угнетает дыхание, не влияет на моторику кишечника и не обладает противовоспалительным эффектом.

¶История и происхождение

Нефопам был синтезирован в 1970-х годах во Франции в рамках поиска анальгетиков, лишённых недостатков опиоидов. Первые публикации о клиническом применении относятся к концу 1970-х — началу 1980-х годов. Препарат длительное время выпускался под торговым наименованием «Акупан» (Acupan) и получил регистрацию во многих странах Европы, Азии, Латинской Америки и Африки. В США он не был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA), поэтому на американском рынке не представлен. В России и странах СНГ нефопам применяется ограниченно, преимущественно в стационарных условиях.

¶Механизм действия

Точный механизм обезболивающего действия нефопама окончательно не установлен, однако основные эффекты связывают с центральным действием на нескольких уровнях:

• Ингибирование обратного захвата моноаминов. Нефопам блокирует обратный захват серотонина, норадреналина и в меньшей степени дофамина в синапсах центральной нервной системы, повышая их концентрацию в синаптической щели.
• Влияние на глутаматергическую передачу. Показано, что препарат способен модулировать NMDA-рецепторы, что связывают с его эффектом при нейропатической боли.
• Активация нисходящих антиноцицептивных путей. Усиление серотонин- и норадренергической передачи способствует торможению болевых сигналов на уровне спинного мозга и ствола.

В отличие от опиоидов, нефопам не взаимодействует напрямую с опиоидными рецепторами, поэтому его эффект не снимается налоксоном.

¶Фармакокинетика

При внутримышечном или внутривенном введении нефопам быстро распределяется в тканях. Биодоступность при внутримышечном введении высокая, связывание с белками плазмы составляет около 70–75 %. Метаболизируется преимущественно в печени путём N-деметилирования и гидроксилирования. Период полувыведения составляет в среднем 3–5 часов, у пожилых пациентов и при нарушении функции печени он удлиняется. Выводится главным образом почками в виде метаболитов, около 5 % — в неизменённом виде.

¶Показания и применение

Основное показание — купирование острой боли умеренной и сильной интенсивности:

Нефопам применяют как в виде монотерапии, так и в комбинации с опиоидами, что позволяет снизить дозу последних (опиоид-сберегающий эффект). Вводят внутримышечно или внутривенно медленно; курс обычно не превышает нескольких суток.

¶Побочные эффекты и ограничения

Наиболее частые нежелательные реакции: потливость, тошнота, головокружение, сухость во рту, тахикардия, повышенная возбудимость, бессонница, реже — спутанность сознания и судороги. Особую осторожность проявляют у пациентов с эпилепсией, поскольку нефопам способен снижать судорожный порог. Препарат противопоказан при выраженной печёночной и почечной недостаточности, в период беременности и лактации, а также детям.

К серьёзным ограничениям относится риск злоупотребления: описаны случаи немедицинского употребления нефопама ради психостимулирующего эффекта, что привело к включению его в контролируемые перечни в ряде стран.

¶Место в терапии и критика

Нефопам занимает нишу «неопиоидного центрального анальгетика» — между НПВС и опиоидами. Его преимущества: отсутствие угнетения дыхания, запоров и зависимости опиоидного типа. Основные претензии касаются доказательной базы: часть исследований выполнена давно и не соответствует современным стандартам, а сравнение с плацебо и активными препаратами даёт неоднозначные результаты. В систематических обзорах эффективность нефопама при послеоперационной боли оценивается как умеренная, сопоставимая с некоторыми НПВС, но уступающая опиоидам при сильной боли. Это делает препарат востребованным там, где опиоиды нежелательны, но ограничивает его широкое применение.