Мышечные релаксанты в анестезиологии¶

Мышечные релаксанты в анестезиологии — группа лекарственных средств, вызывающих обратимое снижение тонуса скелетной мускулатуры за счёт блокирования передачи нервного импульса в нервно-мышечном синапсе. Применяются преимущественно для обеспечения условий интубации трахеи, искусственной вентиляции лёгких и релаксации мышц во время хирургических операций. В англоязычной литературе закрепился термин «нейромышечные блокаторы» (neuromuscular blocking agents, NMBA).

¶Механизм действия

Передача сигнала с двигательного нерва на мышечное волокно происходит в нервно-мышечном синапсе, где медиатором служит ацетилхолин. Он выделяется из пресинаптического окончания и связывается с никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами на постсинаптической мембране, что запускает деполяризацию и сокращение волокна. Мышечные релаксанты нарушают этот процесс, действуя на рецепторы или на связанные с ними ионные каналы.

¶Классификация

По механизму действия выделяют две основные группы.

¶Недеполяризующие (конкурентные) блокаторы

Конкурируют с ацетилхолином за никотиновые рецепторы, не вызывая деполяризации мембраны. Действие развивается постепенно и снимается повышением концентрации ацетилхолина (например, под влиянием ингибиторов холинэстеразы). Представители:

• Аминостероиды: рокуроний, векуроний, панкуроний.
• Бензилизохинолины: атракурий, цисатракурий, мивакурий.
• Недавно внедрённые: сугаммадекс-обратимые средства (рокуроний, векуроний).

¶Деполяризующие блокаторы

Действуют как агонисты: связываются с рецептором и вызывают стойкую деполяризацию, при которой мембрана теряет возбудимость. Единственный широко применяемый препарат этой группы — суксаметоний (сукцинилхолин), известный быстрым началом и короткой продолжительностью действия.

¶Применение

Основные показания в анестезиологии:

• Интубация трахеи — обеспечение проходимости дыхательных путей при общей анестезии.
• Миорелаксация при операциях — особенно в абдоминальной, торакальной хирургии, при вмешательствах на органах малого таза.
• Искусственная вентиляция лёгких — синхронизация пациента с респиратором в отделениях интенсивной терапии.
• Электросудорожная терапия и некоторые диагностические процедуры.

Дозирование подбирают индивидуально с учётом массы тела, возраста, функции печени и почек, сопутствующей терапии. Для контроля глубины блокады используют нейростимуляцию (TOF-мониторинг — счёт по четырём стимулам).

¶Побочные эффекты и риски

• Остаточная нейромышечная блокада после операции — риск дыхательных нарушений; требует декурarизации.
• Гиперкалиемия и злокачественная гипертермия — характерны для суксаметония.
• Гистаминовые реакции, гипотензия, тахикардия — при применении некоторых бензилизохинолинов.
• Продлённое действие при почечной или печёночной недостаточности.

¶Обратимость

Для устранения недеполяризующего блока применяют ингибиторы ацетилхолинэстеразы (неостигмин, пиридостигмин) в сочетании с холинолитиками (атропин, гликопирролат). Специфический антагонист сугаммадекс связывает молекулы рокурония и векурония, обеспечивая быструю и полную реверсию без холинергических побочных эффектов.

¶Историческая справка

Кураре — растительный яд южноамериканских индейцев — применялся как отравляющее вещество для стрел задолго до научного изучения. В 1942 году канадские анестезиологи Гарольд Гриффит и Энид Джонсон впервые применили очищенный интубо-курарин в клинической практике, что положило начало эре управляемой миоплегии в анестезиологии. Суксаметоний был введён в практику в 1951 году.