Миртазапин как антидепрессант¶

Миртазапин — лекарственное средство из группы антидепрессантов, применяемое главным образом для лечения депрессивных расстройств. Относится к классу тетрациклических антидепрессантов и по механизму действия является норадренергическим и специфическим серотонинергическим антидепрессантом (НаССА). Препарат известен под рядом торговых наименований, среди которых наиболее распространены «Ремерон», «Миртазонал» и «Миртазапин». Выпускается в форме таблеток для приёма внутрь.

¶История и происхождение

Миртазапин был разработан в 1970-х — 1980-х годах в рамках поиска антидепрессантов с улучшенным профилем переносимости по сравнению с трициклическими антидепрессантами. Молекула представляет собой структурный аналог миансерина — антидепрессанта, также относящегося к тетрациклической группе. В отличие от миансерина, миртазапин лишён выраженного седативного и антихолинергического действия в сопоставимой степени.

Препарат был впервые одобрен для медицинского применения в Нидерландах в 1994 году, а в дальнейшем получил регистрацию в США (1996) и во многих других странах. После истечения срока патентной защиты появились многочисленные дженерики, что сделало терапию более доступной.

¶Механизм действия

Миртазапин действует путём блокирования определённых подтипов серотониновых и адренергических рецепторов. Ключевая особенность — антагонизм к центральным α2-адренорецепторам. Блокируя эти «тормозные» ауторецепторы и гетерорецепторы, препарат повышает высвобождение норадреналина и серотонина в синаптическую щель, усиливая нейротрансмиссию.

Дополнительно миртазапин является антагонистом серотониновых рецепторов подтипа 5-HT2 и 5-HT3, а также обладает антигистаминным действием за счёт блокады H1-рецепторов. Именно с последним связывают характерный побочный эффект — сонливость и увеличение массы тела. Слабое влияние на 5-HT2-рецепторы объясняет отсутствие типичных для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина сексуальных дисфункций.

¶Показания к применению

Основное показание — лечение депрессивных эпизодов различной степени тяжести. Препарат применяется как при лёгких, так и при тяжёлых формах, включая случаи с тревожной и соматизированной симптоматикой.

Дополнительные направления применения, изучавшиеся в клинических исследованиях:

• расстройства сна и бессонница, в том числе на фоне депрессии;
• тревожные расстройства;
• посттравматическое стрессовое расстройство;
• профилактика тошноты и рвоты, в том числе при химиотерапии;
• лечение нейрогенных и онкологических болевых синдромов.

Часть этих показаний относится к применению вне официальных инструкций и требует оценки врачом.

¶Дозирование и форма выпуска

Стандартная начальная доза для взрослых составляет 15 мг перед сном. При необходимости дозу повышают до 30–45 мг в сутки. Существуют таблетки по 15, 30 и 45 мг, а также диспергируемые формы, растворяющиеся в воде. У пожилых пациентов и при нарушениях функции печени или почек дозу корректируют.

Терапевтический эффект обычно развивается в течение 1–2 недель, полное действие оценивают через 4–6 недель. Резкая отмена препарата не рекомендуется из-за риска синдрома отмены.

¶Побочные эффекты и безопасность

Наиболее частые нежелательные реакции:

• сонливость и седация;
• повышение аппетита и прибавка в весе;
• сухость во рту;
• головокружение;
• запор.

Реже наблюдаются отёки, ортостатическая гипотензия, повышение активности печёночных ферментов. В редких случаях возможны серьёзные гематологические нарушения, включая агранулоцитоз и нейтропению, что требует настороженности при появлении лихорадки, болей в горле или признаков инфекции.

Миртазапин противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам, в период обострения тяжёлых заболеваний печени. Осторожность требуется при эпилепсии, мании, сахарном диабете, глаукоме и гипертрофии предстательной железы. Совместное применение с ингибиторами моноаминоксидазы недопустимо.

¶Взаимодействия

Препарат метаболизируется в печени ферментами цитохрома P450, прежде всего CYP3A4, CYP2D6 и CYP1A2. Это определяет возможные взаимодействия:

¶Место среди антидепрессантов

Миртазапин занимает нишу препарата выбора при депрессии, сопровождающейся бессонницей и потерей аппетита, поскольку его седативные и повышающие аппетит свойства в таких случаях оказываются полезными. При депрессии с выраженной апатией и сонливостью, напротив, предпочтение часто отдают активирующим антидепрессантам. По эффективности миртазапин сопоставим с другими современными антидепрессантами, а его профиль переносимости отличается меньшей частотой сексуальных нарушений и тошноты, но большей частотой прибавки в весе.

¶Особые указания

Применение при беременности и в период грудного вскармливания допускается только по строгим показаниям после оценки соотношения пользы и риска. Вождение транспорта и работа с механизмами в начале терапии ограничиваются из-за возможной сонливости. Пациентам с сахарным диабетом требуется контроль уровня глюкозы. Отмену препарата проводят постепенно, снижая дозу в течение нескольких недель.