Миастения: симптомы и терапия¶

Миастения — аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, при котором нарушается передача сигнала от нервного окончания к мышечному волокну, что проявляется патологической мышечной слабостью и повышенной утомляемостью. Заболевание относится к группе нарушений нервно-мышечного соединения и характеризуется обратимостью слабости: она усиливается при нагрузке и уменьшается после отдыха. Распространённость составляет примерно 10–20 случаев на 100 000 населения; чаще страдают женщины (пик заболеваемости в 20–40 лет), у мужчин болезнь нередко дебютирует после 50 лет.

¶Механизм развития

В основе миастении лежит аутоиммунный процесс, направленный против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны. Антитела блокируют и разрушают эти рецепторы, а также активируют систему комплемента, повреждающую мембрану. В результате нервный импульс не обеспечивает достаточного возбуждения мышечного волокна. У части пациентов антитела направлены против тирозинкиназы MuSK или белка LRP4. Примерно у 10–15 % больных выявляется тимома — опухоль вилочковой железы, поэтому всем пациентам показана визуализация средостения (КТ или МРТ).

¶Симптомы

Клиническая картина характеризуется флюктуирующей слабостью с типичной локализацией:

• Глазные симптомы — птоз (опущение века), диплопия (двоение); часто это первые проявления болезни.
• Бульбарные нарушения — затруднение глотания, поперхивание, дизартрия, слабость жевательных мышц.
• Слабость мышц конечностей — преимущественно проксимальных отделов, усиливающаяся к вечеру.
• Дыхательные нарушения — при тяжёлом течении развивается миастенический криз с дыхательной недостаточностью.

Характерна суточная динамика: утром состояние лучше, к вечеру слабость нарастает. Рефлексы и чувствительность обычно сохранны. Диагноз подтверждают прозериновой (или эдрофониевой) пробой, электромиографией с декрементом ответа при ритмической стимуляции и определением антител.

¶Терапия

Лечение включает симптоматические и патогенетические методы.

Симптоматическая терапия. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (пиридостигмин) увеличивают концентрацию ацетилхолина в синапсе и временно уменьшают слабость. Препарат облегчает симптомы, но не влияет на аутоиммунный процесс.

Иммуносупрессия. Глюкокортикоиды (преднизолон) — основа патогенетического лечения. При недостаточном эффекте применяют азатиоприн, микофенолата мофетил, метотрексат, циклоспорин.

Биологическая терапия. При тяжёлых формах используются ритуксимаб, экулизумаб, а также ингибиторы неонатального Fc-рецептора (эфгартигимод, розаноликсизумаб), быстро снижающие уровень патологических антител.

Экстракорпоральные методы. Плазмаферез и внутривенный иммуноглобулин применяют при кризах и в предоперационной подготовке.

Хирургическое лечение. Тимэктомия показана при тимоме всем пациентам, а при генерализованной миастении без опухоли — в возрасте до 50–60 лет, особенно при наличии антител к ацетилхолиновым рецепторам.

¶Прогноз и неотложные состояния

Течение вариабельно: возможны ремиссии и обострения. Наиболее опасны миастенический и холинергический кризы, требующие интенсивной терапии, включая искусственную вентиляцию лёгких. Пациентам следует избегать препаратов, усиливающих слабость (некоторые антибиотики, миорелаксанты, бета-блокаторы), и контролировать сопутствующие инфекции, провоцирующие обострения. При адекватном лечении большинство больных сохраняют трудоспособность и удовлетворительное качество жизни.