Метформин и снижение уровня глюкозы¶

Метформин — пероральный гипогликемический препарат из группы бигуанидов, применяемый преимущественно при сахарном диабете 2-го типа. Он снижает концентрацию глюкозы в крови за счёт уменьшения продукции глюкозы печенью, повышения чувствительности тканей к инсулину и замедления всасывания углеводов в кишечнике. Величина снижения сахара зависит от исходного уровня гликемии: чем выше стартовый показатель, тем заметнее эффект. В среднем метформин уменьшает уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) на 1–1,5 процентного пункта, а концентрацию глюкозы натощак — примерно на 1,5–2,5 ммоль/л.

¶Механизм действия

Метформин не стимулирует выработку инсулина поджелудочной железой, поэтому сам по себе редко вызывает гипогликемию. Его основное действие реализуется в печени: препарат подавляет глюконеогенез — процесс образования глюкозы из неуглеводных соединений. Дополнительно он:

• повышает чувствительность периферических тканей (мышц, жировой ткани) к инсулину, улучшая захват глюкозы;
• снижает всасывание глюкозы в желудочно-кишечном тракте;
• уменьшает аппетит и способствует некоторому снижению массы тела;
• положительно влияет на липидный профиль.

Именно потому, что эффект зависит от исходного состояния обмена, метформин не даёт фиксированного «процента» снижения — он работает тем сильнее, чем выше исходный уровень глюкозы.

¶Насколько снижается сахар

Количественные ориентиры, приводимые в клинических руководствах и исследованиях:

При монотерапии в стандартных дозах метформин снижает HbA1c примерно на 1–1,5 %. Если исходный HbA1c составляет 8 %, приверженность терапии может привести к его снижению до 6,5–7 %. У пациентов с исходно нормальным или близким к норме уровнем глюкозы эффект будет минимальным — препарат не «обнуляет» сахар.

¶Дозировка и режим приёма

Терапию обычно начинают с низких доз и повышают постепенно, чтобы уменьшить побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта:

• стартовая доза — 500 мг 1–2 раза в сутки во время или после еды;
• постепенное повышение каждые 1–2 недели;
• поддерживающая доза — обычно 1500–2000 мг в сутки;
• максимальная суточная доза — 2550–3000 мг (в зависимости от формы).

Существуют формы с немедленным и пролонгированным (замедленным) высвобождением. Пролонгированные формы лучше переносятся и принимаются чаще один раз в сутки.

¶Факторы, влияющие на эффект

Степень снижения сахара неодинакова у разных пациентов и зависит от:

• исходного уровня гликемии и HbA1c;
• длительности диабета (при большой давности эффект слабее);
• соблюдения диеты и физической активности;
• функции почек, через которые препарат выводится;
• массы тела и сопутствующих заболеваний;
• приёма других сахароснижающих средств.

Метформин часто назначают в комбинации с другими препаратами (сульфонилурея, ингибиторы ДПП-4, ингибиторы SGLT2, инсулин), поскольку их механизмы дополняют друг друга.

¶Ограничения и побочные эффекты

Наиболее частые нежелательные реакции — тошнота, диарея, металлический привкус, снижение аппетита; они обычно ослабевают при постепенном повышении дозы. Редкое, но серьёзное осложнение — лактоацидоз, риск которого повышается при почечной недостаточности, тяжёлых инфекциях, обезвоживании, злоупотреблении алкоголем. Препарат противопоказан при выраженном нарушении функции почек, печёночной недостаточности, в период беременности и лактации (по назначению врача).

¶Место в терапии

Метформин остаётся препаратом первой линии при сахарном диабете 2-го типа во многих национальных и международных рекомендациях благодаря доказанной эффективности, безопасности, доступной цене и отсутствию прибавки в весе. Он не заменяет диету и физическую активность, а дополняет их. Самостоятельная коррекция дозы без контроля врача недопустима, поскольку требует учёта индивидуальных показателей глюкозы и функции почек.