Мельдоний: применение у спортсменов¶

Мельдоний (также известен как милдронат) — синтетическое лекарственное средство, структурный аналог гамма-бутиробетаина, относящееся к классу кардиопротекторов и антигипоксантов. Препарат был разработан в Латвии в 1970-х годах в Институте органического синтеза АН Латвийской ССР под руководством химика Иварса Калвиньша. Действующее вещество — мельдония дигидрат. В спортивной среде мельдоний получил известность как средство, предположительно повышающее выносливость и ускоряющее восстановление, однако с 1 января 2016 года он включён Всемирным антидопинговым агентством (WADA) в список запрещённых субстанций, что делает его применение спортсменами нарушением антидопинговых правил.

¶Фармакологические свойства

¶Механизм действия

Мельдоний угнетает фермент гамма-бутиробетаингидроксилазу, что снижает синтез карнитина из гамма-бутиробетаина. В результате в клетке уменьшается транспорт длинноцепочечных жирных кислот в митохондрии и тормозится их бета-окисление. В условиях недостатка кислорода это защищает клетку от накопления токсичных продуктов окисления и переключает энергетический обмен на менее кислородозатратный путь — окисление глюкозы.

Одновременно в организме накапливается гамма-бутиробетаин, обладающий вазодилатирующим действием: он стимулирует выработку оксида азота, что приводит к расширению сосудов и улучшению кровоснабжения тканей. Эти два эффекта — антигипоксический и сосудистый — лежат в основе кардиопротекторного и антиангинального действия препарата.

¶Фармакокинетика

Мельдоний быстро всасывается после приёма внутрь, биодоступность составляет около 78 %. Максимальная концентрация в плазме достигается через 1–2 часа. Метаболизируется преимущественно в печени, выводится почками, период полувыведения — от 3 до 6 часов. Способен проникать через гематоэнцефалический барьер. Именно длительный период выведения метаболитов (по некоторым данным, следы определяются в моче неделями) стал причиной громких допинговых скандалов 2016 года.

¶Официальные показания

В медицинской практике мельдоний применяется при:

• ишемической болезни сердца (в составе комплексной терапии стенокардии, инфаркта миокарда);
• хронической сердечной недостаточности;
• дисгормональной кардиомиопатии;
• нарушениях мозгового кровообращения, в том числе в восстановительном периоде после инсульта;
• снижении работоспособности, физическом перенапряжении;
• абстинентном синдроме при хроническом алкоголизме.

Формы выпуска: капсулы, таблетки, раствор для инъекций. Стандартные дозы для взрослых — 250–500 мг внутрь 2–4 раза в сутки или 500 мг внутривенно/внутримышечно 1 раз в день. Курс лечения обычно составляет 4–6 недель.

¶Применение в спорте

¶Обоснование использования

В спортивной среде мельдоний применяли в расчёте на повышение выносливости, ускорение восстановления после нагрузок и улучшение переносимости гипоксии. Особую популярность препарат получил в видах спорта, требующих аэробной выносливости: велоспорт, плавание, лёгкая атлетика, гребля, а также в единоборствах и игровых дисциплинах. В странах бывшего СССР он долгое время продавался свободно и воспринимался частью тренеров и спортсменов как «витамин».

¶Допинговый статус

С 1 января 2016 года мельдоний был включён WADA в класс S4 «Гормоны и модуляторы метаболизма» запрещённого списка. После этого последовала серия дисквалификаций известных спортсменов, в том числе теннисистки Марии Шараповой, пловчихи Юлии Ефимовой и ряда других. Позже WADA опубликовала уточнения по срокам выведения: в отдельных случаях следы препарата обнаруживались в пробах спустя месяцы после последнего приёма, что вызвало дискуссию о справедливости наказаний.

Спортсменам, которым мельдоний назначен по медицинским показаниям, необходимо оформлять терапевтическое использование (TUE) — специальное разрешение, выдаваемое антидопинговой организацией. Без такого разрешения любое присутствие препарата в пробе считается нарушением.

¶Ограничения доказательной базы

Клинические исследования мельдония проводились преимущественно в странах бывшего СССР, и их методологическое качество неоднозначно оценивается международным медицинским сообществом. Систематические обзоры не подтверждают убедительных доказательств эргогенного (повышающего работоспособность) эффекта у здоровых спортсменов. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) не одобряло препарат. В ряде стран Западной Европы мельдоний не зарегистрирован как лекарственное средство.

¶Побочные эффекты и противопоказания

Возможные нежелательные реакции:

• головная боль, головокружение, возбуждение или, напротив, сонливость;
• тахикардия, изменения артериального давления;
• диспептические явления, сухость во рту;
• аллергические реакции, кожный зуд;
• редко — эозинофилия, гипотония.

Противопоказания: повышенное внутричерепное давление (при органических поражениях ЦНС), тяжёлые нарушения функции печени и почек, беременность и период лактации, детский возраст до 18 лет, индивидуальная непереносимость.

¶Правовое регулирование

В России мельдоний зарегистрирован как рецептурный препарат, однако на практике нередко отпускался без рецепта, что способствовало его широкому распространению в любительском и профессиональном спорте. После включения в запрещённый список WADA спортивные федерации обязаны информировать атлетов о статусе субстанции. Ряд национальных антидопинговых агентств выпустил отдельные разъяснения о рисках непреднамеренного нарушения из-за длительного периода выведения метаболитов.

¶Дискуссия вокруг препарата

Вокруг мельдония сложилась двойственная ситуация: с одной стороны, он остаётся востребованным лекарством в кардиологии и неврологии на постсоветском пространстве, с другой — его репутация в спорте неоднозначна. Критики указывают на слабую доказательную базу эргогенного эффекта и на то, что массовые дисквалификации 2016 года во многом были следствием не информированности спортсменов, а особенностей фармакокинетики. Сторонники медицинского применения подчёркивают, что терапевтическая ценность препарата и его допинговый статус — разные вопросы, регулируемые разными нормативными системами.