Мексилетин при нарушениях сердечного ритма¶

Мексилетин — лекарственное средство, антиаритмический препарат IB класса по классификации Вогана — Уильямса. По химической структуре представляет собой 1-(2,6-диметилфенокси)-2-аминопропан и является структурным аналогом лидокаина, приспособленным для приёма внутрь. Применяется главным образом для профилактики и лечения желудочковых нарушений ритма сердца. Международное непатентованное наименование — мексилетин; распространённые торговые названия — «Мекситил», «Мексилетин» и другие.

¶История и происхождение

Мексилетин был синтезирован в 1960-х годах в ходе поиска пероральных аналогов лидокаина. Лидокаин, эффективный при внутривенном введении, плохо подходит для длительной терапии из-за выраженного эффекта первого прохождения через печень. Мексилетин, устойчивый к метаболическому разрушению в кишечнике и печени, позволил решить эту проблему. Препарат вошёл в клиническую практику в 1970-х годах, преимущественно в США и ряде европейских стран. В России зарегистрирован под наименованием «Мексилетин» в форме капсул.

¶Механизм действия

Мексилетин блокирует быстрые потенциалзависимые натриевые каналы мембран кардиомиоцитов, снижая скорость деполяризации в фазу 0 потенциала действия. Это замедляет проведение возбуждения в миокарде желудочков и в системе Гиса — Пуркинье, удлиняет эффективный рефрактерный период и повышает порог возникновения фибрилляции желудочков. В отличие от препаратов IA класса, мексилетин не удлиняет потенциал действия и не блокирует калиевые каналы, поэтому не увеличивает интервал QT. Препарат практически не влияет на синусовый узел и атриовентрикулярное проведение у пациентов без исходных нарушений.

¶Фармакокинетика

После приёма внутрь мексилетин хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта; биодоступность составляет около 90 %. Максимальная концентрация в плазме достигается через 2–3 часа. Связь с белками плазмы низкая — порядка 50–60 %. Период полувыведения у взрослых составляет 10–14 часов, у пациентов с почечной недостаточностью и у пожилых он удлиняется. Метаболизируется в печени, значительная часть выводится почками в неизменённом виде. Это определяет необходимость коррекции дозы при нарушении функции почек.

¶Показания к применению

Основное показание — лечение и профилактика угрожающих жизни желудочковых аритмий:

• желудочковая экстрасистолия высоких градаций;
• устойчивые и неустойчивые пароксизмы желудочковой тахикардии;
• профилактика фибрилляции желудочков у пациентов с органическими заболеваниями сердца.

Мексилетин применяется при аритмиях на фоне ишемической болезни сердца, постинфарктного кардиосклероза, кардиомиопатий. В ряде случаев используется при синдроме удлинённого интервала QT и при аритмиях, связанных с пролапсом митрального клапана.

¶Противопоказания и ограничения

Препарат противопоказан при выраженной синусовой брадикардии, атриовентрикулярной блокаде II–III степени, кардиогенном шоке, тяжёлой сердечной недостаточности, а также при повышенной чувствительности к компонентам. Осторожность требуется при печёночной и почечной недостаточности, гипокалиемии, глаукоме, гиперплазии предстательной железы. Безопасность применения при беременности и в период грудного вскармливания не установлена, поэтому назначение в эти периоды ограничено.

¶Побочные эффекты

Нежелательные реакции чаще затрагивают нервную систему и желудочно-кишечный тракт:

Неврологические симптомы обычно дозозависимы и уменьшаются при снижении дозы. При длительном приёме требуется периодический контроль электрокардиограммы, артериального давления и показателей крови.

¶Лекарственные взаимодействия

Мексилетин усиливает действие других антиаритмических средств, что повышает риск проаритмогенного эффекта. Совместное применение с бета-адреноблокаторами и блокаторами кальциевых каналов увеличивает угнетение проводимости и сократимости миокарда. Индукторы печёночных ферментов (например, рифампицин, фенитоин) ускоряют метаболизм мексилетина и снижают его концентрацию; ингибиторы, напротив, повышают её. Одновременный приём с диуретиками, вызывающими гипокалиемию, увеличивает риск аритмий.

¶Место в клинической практике

С появлением более эффективных и безопасных антиаритмиков III класса, в частности амиодарона, а также с развитием имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов роль мексилетина в терапии снизилась. Тем не менее он сохраняет значение как пероральный препарат для пациентов, которым не подходят другие средства, а также в ситуациях, когда требуется быстро достичь терапевтической концентрации. В клинических рекомендациях мексилетин рассматривается как препарат второго ряда при желудочковых аритмиях.

¶Формы выпуска и дозирование

Мексилетин выпускается в капсулах по 50, 100, 150 и 200 мг. Начальная суточная доза обычно составляет 400–600 мг, разделённых на три приёма; при необходимости её повышают под контролем электрокардиограммы. Максимальная суточная доза, как правило, не превышает 1200 мг. Дозу подбирают индивидуально с учётом тяжести аритмии, функции почек и печени, возраста пациента. Отмена препарата производится постепенно во избежание рецидива аритмии.