Мексилетин как антиаритмический препарат¶

Мексилетин — лекарственное средство, относящееся к группе антиаритмических препаратов IB класса по классификации Вогана — Уильямса. По химической структуре представляет собой аналог лидокаина, пригодный для приёма внутрь. Применяется главным образом для лечения желудочковых нарушений ритма сердца и в ряде случаев — при некоторых формах наследственных каналопатий.

¶Химическая структура и механизм действия

Мексилетин — это 1-(2,6-диметилфенокси)-2-аминопропан, близкий по строению к местному анестетику лидокаину. В отличие от лидокаина, он не разрушается полностью при первом прохождении через печень, что позволяет использовать его перорально.

Механизм действия связан с блокадой быстрых натриевых каналов в мембранах кардиомиоцитов. Препарат связывается преимущественно с инактивированным состоянием канала и замедляет восстановление после деполяризации. Это приводит к снижению скорости нарастания потенциала действия (фаза 0), укорочению потенциала действия и эффективного рефрактерного периода. Особенность IB класса — более выраженное действие на клетки с частично деполяризованной мембраной, что характерно для ишемизированного миокарда. Именно поэтому мексилетин эффективен при аритмиях, связанных с ишемией.

Препарат практически не влияет на синусовый узел и атриовентрикулярное проведение при нормальной функции сердца, что отличает его от средств IA и IC классов.

¶Фармакокинетика

После приёма внутрь мексилетин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Биодоступность составляет около 90 %. Максимальная концентрация в плазме достигается через 2–4 часа. Период полувыведения — от 10 до 14 часов у здоровых взрослых, однако при почечной недостаточности он может удлиняться до 20 часов и более.

Метаболизируется в печени путём окисления и деметилирования. Около 10–15 % выводится почками в неизменённом виде, остальное — в виде метаболитов. Это определяет необходимость коррекции дозы при нарушении функции печени и почек.

¶Применение в медицине

Основные показания к назначению мексилетина:

• Желудочковые экстрасистолы, в том числе частые и полиморфные.
• Желудочковая тахикардия, включая профилактику рецидивов.
• Профилактика фибрилляции желудочков у пациентов с высоким риском.
• Синдром удлинённого интервала QT (в частности, при синдроме Романо — Уорда) — в качестве препарата, укорачивающего потенциал действия.
• Аритмии на фоне ишемической болезни сердца.

В клинической практике мексилетин чаще используется как средство второго ряда после более современных препаратов (например, амиодарона), однако при некоторых состояниях он остаётся препаратом выбора. В частности, при синдроме удлинённого QT он может применяться в сочетании с бета-адреноблокаторами.

¶Дозирование

Дозы подбираются индивидуально. Обычная начальная доза для взрослых составляет 200 мг три раза в сутки, при необходимости её увеличивают до 250–300 мг три раза в сутки. Для пациентов с почечной или печёночной недостаточностью дозу снижают. При переходе с внутривенного введения лидокаина на пероральный мексилетин требуется корректировка дозы с учётом различий в биодоступности.

¶Побочные эффекты и противопоказания

Наиболее частые нежелательные реакции связаны с центральной нервной системой: головокружение, тремор, атаксия, парестезии, сонливость, спутанность сознания. Эти эффекты дозозависимы и обычно уменьшаются при снижении дозы. Со стороны желудочно-кишечного тракта возможны тошнота, рвота, сухость во рту.

К серьёзным осложнениям относится проаритмогенное действие — способность вызывать или усугублять желудочковые аритмии, особенно у пациентов с органическим поражением сердца. Описаны случаи усиления аритмии при быстром повышении дозы.

Противопоказания включают:

• Кардиогенный шок.
• Тяжёлую гипотензию.
• Выраженную брадикардию и нарушения проводимости (без искусственного водителя ритма).
• Тяжёлую печёночную и почечную недостаточность.
• Повышенную чувствительность к препарату.

При беременности и в период лактации применение возможно только по жизненным показаниям.

¶Взаимодействия

Мексилетин взаимодействует с другими лекарственными средствами. Совместное применение с другими антиаритмиками повышает риск проаритмогенных эффектов. Циметидин замедляет метаболизм мексилетина, повышая его концентрацию. Индукторы печёночных ферментов (рифампицин, фенитоин) ускоряют выведение и снижают эффективность. Диуретики, вызывающие гипокалиемию, могут ослаблять действие препарата и увеличивать риск аритмий.

¶История и место в терапии

Мексилетин был синтезирован в 1960-х годах в ходе поиска пероральных аналогов лидокаина. Внедрён в клиническую практику в 1970-х. В 1980-х годах проводились крупные исследования (в частности, CAST), которые показали, что рутинное подавление желудочковых экстрасистол антиаритмиками у пациентов после инфаркта миокарда может повышать смертность. Это существенно сузило показания к применению препаратов IB класса, включая мексилетин.

Тем не менее мексилетин сохраняет значение при определённых состояниях, особенно при наследственных каналопатиях и в ситуациях, когда другие препараты неэффективны или противопоказаны. В Российской Федерации препарат зарегистрирован и выпускается в виде капсул и таблеток.

¶Особые указания

При лечении необходим контроль электрокардиограммы, особенно в первые дни терапии и при изменении дозы. Следует регулярно оценивать функцию печени и почек. Пациентам с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором мексилетин может назначаться для уменьшения частоты срабатываний устройства.

Препарат не должен применяться для самолечения; решение о назначении принимает врач-кардиолог с учётом индивидуальных особенностей пациента.