Лестница обезболивания ВОЗ: три ступени терапии¶

Лестница обезболивания ВОЗ — это методика ступенчатого подбора анальгетиков при хроническом болевом синдроме, разработанная Всемирной организацией здравоохранения в 1986 году. Она предполагает последовательное назначение препаратов возрастающей силы действия в зависимости от интенсивности боли: от ненаркотических анальгетиков до сильнодействующих опиоидов. Концепция стала основой современной паллиативной медицины и онкологической практики.

¶История

Методика была опубликована ВОЗ в 1986 году в руководстве по обезболиванию при раке. Её появление было связано с тем, что до 1980-х годов значительная часть онкологических больных в терминальной стадии не получала адекватного обезболивания из-за опасений врачей назначать опиоиды. Трёхступенчатая схема предложила понятный алгоритм, снижающий эти барьеры. В 1996 году подход был пересмотрен и дополнен, а впоследствии интегрирован в национальные клинические рекомендации многих стран.

¶Три ступени

Схема получила название «лестницы», поскольку предполагает движение вверх по ступеням при усилении боли и вниз — при её ослаблении.

¶Первая ступень

При слабой боли (оценка 1–3 балла по визуально-аналоговой шкале) назначают ненаркотические анальгетики: парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак, кетопрофен). При необходимости к ним добавляют адъювантные препараты — средства, усиливающие обезболивание или устраняющие сопутствующие симптомы.

¶Вторая ступень

При умеренной боли (4–6 баллов) к ненаркотическим анальгетикам добавляют слабые опиоиды: трамадол, кодеин. Адъювантная терапия сохраняется.

¶Третья ступень

При сильной боли (7–10 баллов) переходят к сильнодействующим опиоидам: морфину, фентанилу, оксикодону, бупренорфину. Ненаркотические анальгетики могут сохраняться как компонент комбинированной схемы.

¶Принципы применения

Помимо собственно ступеней, ВОЗ сформулировала дополнительные правила обезболивания:

• «По часам», а не «по требованию» — препараты принимают по фиксированному графику для поддержания постоянной концентрации в крови.
• «По восходящей» — дозу увеличивают постепенно до устранения боли.
• «Индивидуально» — подбор препарата и дозы зависит от конкретного пациента.
• «С обязательным вниманием к деталям» — учёт сопутствующих симптомов и побочных эффектов.
• Предпочтение отдаётся пероральному приёму, если это возможно.

¶Адъювантная терапия

Адъювантами называют препараты, не являющиеся анальгетиками в прямом смысле, но усиливающие обезболивание или купирующие симптомы. К ним относят:

¶Критика и развитие

Со временем схема подверглась пересмотру. Ряд исследований показал, что у части пациентов вторая ступень не даёт существенного преимущества перед переходом сразу к сильным опиоидам. ВОЗ и национальные рекомендации всё чаще допускают гибкость: при выраженном болевом синдроме допустимо начинать сразу с третьей ступени. Отдельная проблема — доступность опиоидов: во многих странах регуляторные ограничения затрудняют их назначение, что снижает практическую ценность методики.

Несмотря на критику, трёхступенчатая схема остаётся базовой образовательной моделью и отправной точкой для клинических протоколов лечения боли во всём мире.