Лечение папилломавирусной инфекции у женщин¶

Папилломавирусная инфекция человека — группа антропонозных вирусных заболеваний, вызываемых вирусами папилломы человека (ВПЧ), которые поражают эпителий кожи и слизистых оболочек. У женщин клинические проявления чаще всего затрагивают кожу, вульву, влагалище и шейку матки. Единого «лекарства», полностью устраняющего вирус из организма, на сегодняшний день не существует: современная медицина располагает средствами для удаления видимых образований, а также вакцинами и препаратами, влияющими на течение инфекции. Ниже рассматриваются виды ВПЧ, связанные с ними заболевания, подходы к терапии и профилактика.

¶Возбудитель и классификация

ВПЧ относится к семейству Papillomaviridae, это небольшие ДНК-содержащие вирусы без оболочки. Известно более 200 типов, из которых около 40 поражают аногенитальную область. По онкогенному риску их делят на группы:

• Низкого риска (6, 11, 42, 43, 44 и др.) — вызывают остроконечные кондиломы и папилломатоз, редко приводят к раку.
• Высокого риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 и др.) — связаны с предраковыми изменениями и раком шейки матки, вульвы, влагалища, анального канала.

Типы 16 и 18 ответственны примерно за 70 % случаев рака шейки матки. Передача происходит преимущественно половым путём, возможен также контактно-бытовой путь и передача от матери ребёнку при родах.

¶Клинические проявления у женщин

Инфекция часто протекает бессимптомно и может самостоятельно разрешиться в течение 1–2 лет за счёт иммунного ответа. При персистенции вируса возникают:

• Остроконечные кондиломы — бородавчатые разрастания на вульве, во влагалище, вокруг заднего прохода.
• Плоские кондиломы — малозаметные образования на шейке матки, выявляемые при кольпоскопии.
• Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) — предраковые изменения эпителия шейки матки, классифицируемые по степеням I–III.
• Рак шейки матки — при длительной персистенции онкогенных типов.

¶Принципы лечения

Терапия ВПЧ-ассоциированных состояний не является этиотропной (направленной непосредственно на вирус). Она преследует две цели: удаление клинических проявлений и снижение риска прогрессирования предраковых изменений.

¶Деструкция образований

Видимые кондиломы и папилломы удаляют физическими или химическими методами:

• Физические методы — лазерная коагуляция, криодеструкция (жидкий азот), радиоволновая и электрохирургическая эксцизия, аргоноплазменная коагуляция.
• Химические и цитотоксические средства — препараты на основе подофиллотоксина, имиквимода, трихлоруксусной кислоты, 5-фторурацила. Имиквимод применяют как иммуномодулятор местного действия.
• Хирургическое иссечение — при крупных или рецидивирующих образованиях.

Выбор метода зависит от локализации, размера, количества элементов и состояния пациентки; при беременности ряд препаратов противопоказан.

¶Противовирусная и иммуномодулирующая терапия

Системные противовирусные средства прямого действия против ВПЧ не зарегистрированы. Применяются препараты интерферона и его индукторов (например, интерферон альфа-2b, инозин пранобекс), иммуномодуляторы. Их эффективность оценивается неоднозначно: доказательная база ограничена, а результаты исследований противоречивы. В клинических рекомендациях такие средства чаще рассматриваются как вспомогательные.

¶Ведение предраковых состояний шейки матки

При выявлении CIN тактика определяется степенью тяжести:

После эксцизии возможно самостоятельное очищение от вируса, однако риск рецидива сохраняется, поэтому требуется регулярное наблюдение.

¶Вакцинация

Специфическая профилактика основана на вакцинах против ВПЧ. Существуют двухвалентная (типы 16, 18), четырёхвалентная (6, 11, 16, 18) и девятивалентная (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) вакцины. Вакцинация не является лечением уже существующей инфекции, но предотвращает заражение наиболее опасными типами. Оптимальный возраст введения — до начала половой жизни, однако вакцинация допускается и в более старшем возрасте после консультации врача.

¶Скрининг и наблюдение

Раннее выявление предраковых изменений — ключевой фактор снижения смертности от рака шейки матки. Применяются:

• Цитологическое исследование (мазок по Папаниколау, жидкостная цитология).
• ВПЧ-тестирование на онкогенные типы.
• Кольпоскопия с биопсией при отклонениях.

Женщинам рекомендуется регулярное обследование начиная с 21–30 лет (в зависимости от национальных рекомендаций) с интервалом 3–5 лет.

¶Профилактика

• Вакцинация против ВПЧ.
• Использование барьерных методов контрацепции (снижают, но не исключают риск).
• Регулярные профилактические осмотры и скрининг.
• Отказ от курения, так как табакокурение повышает риск персистенции вируса и прогрессирования неоплазии.
• Укрепление иммунитета, лечение сопутствующих инфекций.

¶Ограничения и перспективы

Полное удаление вируса из организма существующими средствами невозможно. Исследования направлены на создание терапевтических вакцин и противовирусных препаратов, воздействующих на белки E6 и E7 онкогенных типов. Пока такие разработки находятся на стадии клинических испытаний, основой остаются деструкция образований, ведение предраковых состояний и профилактика. Любые препараты и методы должны назначаться врачом; самолечение при ВПЧ-ассоциированных заболеваниях недопустимо.