Лечение онихомикоза: препараты и подходы¶

Онихомикоз — грибковая инфекция ногтевых пластин, чаще всего вызываемая дерматофитами (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes), реже — дрожжевыми и плесневыми грибами. Поражение ногтей на ногах встречается в несколько раз чаще, чем на руках, что связано с травматизацией стоп, ношением закрытой обуви и замедленным ростом ногтей. Терапия онихомикоза включает наружные противогрибковые средства, системные препараты, принимаемые внутрь, и их комбинацию; выбор схемы зависит от степени поражения, вида возбудителя и сопутствующих заболеваний пациента.

¶Общие принципы лечения

Противогрибковое лечение назначает врач-дерматолог или миколог после подтверждения диагноза лабораторно (микроскопия соскоба, посев на питательную среду, при необходимости — ПЦР-диагностика). Это принципиально: изменения ногтей при псориазе, травмах, дистрофиях и лишайнике внешне могут напоминать онихомикоз, но требуют иной терапии.

Ключевые факторы, определяющие схему:

• степень поражения — вовлечена ли матрица (зона роста) ногтя и какова площадь изменения;
• число поражённых ногтей;
• вид возбудителя;
• состояние печени и почек, приём других лекарств, возраст;
• сопутствующие состояния — сахарный диабет, нарушения периферического кровообращения, иммунодефицит.

При поверхностном или дистальном поражении без вовлечения матрицы и при небольшом числе ногтей обычно достаточно местной терапии. При тотальном поражении, поражении матрицы или множественных ногтях показаны системные препараты.

¶Наружные средства

Местная терапия применяется в виде лаков, кремов, растворов и пластырей. Действующие вещества:

Эффективность наружных средств ограничена: они плохо проникают в плотную ногтевую пластину и не достигают матрицы. Поэтому при выраженном онихомикозе монотерапия местными препаратами часто не приводит к излечению. Для усиления эффекта применяют кератолитические средства (например, на основе мочевины), которые размягчают и постепенно удаляют поражённые участки ногтя.

¶Системные препараты

Приём внутрь обеспечивает проникновение действующего вещества в ногтевую пластину через кровоток. Основные системные противогрибковые средства:

• тербинафин — наиболее изученный препарат при дерматофитном онихомикозе; накапливается в ногте и сохраняется там после окончания курса;
• итраконазол — применяется в пульсовых схемах (короткими курсами с перерывами);
• флуконазол — используется реже, преимущественно при кандидозном поражении.

Все эти препараты требуют назначения врачом. Они имеют противопоказания (заболевания печени, беременность и лактация, взаимодействие с рядом лекарств) и могут вызывать побочные эффекты, поэтому перед началом курса нередко проводят контроль биохимических показателей крови. Самолечение системными противогрибковыми средствами недопустимо.

¶Комбинированная терапия

Наиболее эффективным подходом при значительном поражении считается сочетание системного препарата и местного лечения, иногда с предварительным удалением поражённой части ногтя. Такой подход сокращает длительность приёма таблеток и повышает вероятность полного излечения. Хирургическое или аппаратное удаление ногтя применяется ограниченно — как правило, при полном разрушении пластины или непереносимости других методов.

¶Длительность и контроль

Ноготь на ноге растёт медленно — в среднем 1–2 мм в месяц, полное отрастание занимает 12–18 месяцев. Поэтому лечение онихомикоза всегда длительное: местная терапия может продолжаться месяцами, системная — от нескольких недель до нескольких месяцев в зависимости от схемы. Критерием излечения служит не только визуальное улучшение, но и отрицательные результаты лабораторных анализов после отрастания здорового ногтя.

¶Профилактика рецидивов

После успешного лечения риск повторного заражения сохраняется. Меры профилактики включают:

• обработку обуви и носков, их регулярную замену;
• использование индивидуальных полотенец и принадлежностей для педикюра;
• ношение обуви, не сдавливающей стопу, и поддержание сухости стоп;
• лечение сопутствующего микоза кожи стоп;
• контроль уровня глюкозы при сахарном диабете.

¶Что важно учитывать

Вопрос «что пить при грибке ногтя» не имеет универсального ответа: подбор препарата, дозировки и длительности курса — задача врача, опирающегося на результаты анализов. Народные средства (уксус, чеснок, чистотел и подобные) не имеют подтверждённой эффективности против дерматофитов и могут вызывать химические ожоги и аллергические реакции. При появлении изменений ногтя — утолщения, желтизны, расслоения, крошения — целесообразно обратиться к дерматологу, а не начинать лечение самостоятельно.