Лактат в крови и его концентрация¶

Концентрация лактата — лабораторный показатель, отражающий содержание молочной кислоты (лактата) в крови и других биологических жидкостях. Лактат является конечным продуктом анаэробного гликолиза — процесса расщепления глюкозы без участия кислорода. Определение уровня лактата используется в клинической практике для оценки тканевой перфузии, диагностики лактатацидоза и контроля состояния пациентов в критических состояниях.

¶Биохимическая основа

Молочная кислота образуется из пирувата под действием фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ). В условиях достаточного поступления кислорода пируват поступает в митохондрии и окисляется в цикле Кребса. При недостатке кислорода или нарушении митохондриальной функции этот путь блокируется, и пируват восстанавливается до лактата. Реакция обратима, поэтому лактат не является «тупиковым» метаболитом: он может вновь превращаться в пируват, в том числе в печени и миокарде.

Основные источники лактата — скелетные мышцы, эритроциты (лишённые митохондрий), мозг, кишечник и кожные покровы. Утилизация происходит преимущественно в печени и почках (так называемый цикл Кори), а также в сердечной мышце, которая активно использует лактат как энергетический субстрат.

¶Нормальные значения

Референсные интервалы зависят от метода определения и лаборатории. Ориентировочные значения для взрослых:

У новорождённых в первые часы жизни уровень может быть выше вследствие адаптации к внеутробному существованию. Небольшое повышение наблюдается после интенсивной физической нагрузки у здоровых людей и быстро нормализуется в покое.

¶Причины повышения

Гиперлактатемия развивается по двум основным механизмам: повышенное образование лактата (тип A) и снижение его утилизации (тип B).

Тип A связан с гипоксией и гипоперфузией тканей:

• шок любого генеза (геморрагический, кардиогенный, септический);
• сердечная недостаточность, инфаркт миокарда;
• тяжёлая анемия, отравление угарным газом;
• облитерирующие заболевания сосудов, мезентериальная ишемия;
• интенсивная мышечная работа, эпилептический приступ.

Тип B обусловлен метаболическими и токсическими причинами:

• печёночная недостаточность (нарушение цикла Кори);
• сахарный диабет, особенно при приёме метформина;
• злокачественные новообразования, лимфомы;
• сепсис (сочетание обоих механизмов);
• врождённые нарушения метаболизма;
• приём некоторых лекарств (нуклеозидные аналоги, адреналин, спирты).

¶Лактатацидоз

Лактатацидоз — состояние, при котором концентрация лактата превышает 5 ммоль/л, а pH крови падает ниже 7,35. Выделяют два подтипа: тип A (с гипоксией) и тип B (без очевидной гипоксии). Наиболее тяжёлая форма — лактатацидоз, ассоциированный с приёмом метформина у пациентов с почечной недостаточностью; он встречается редко, но отличается высокой летальностью.

Клинические признаки неспецифичны: тахикардия, тахипноэ, спутанность сознания, боли в животе, мышечная слабость. Диагноз подтверждается лабораторно.

¶Диагностическое значение

Уровень лактата служит маркером гипоперфузии и тяжести состояния. В интенсивной терапии его используют для стратификации риска при сепсисе: значение выше 4 ммоль/л при поступлении связано с повышенной смертностью. Динамика показателя (клиренс лактата) информативнее однократного измерения: сохранение высоких значений через 6–24 часа после начала терапии указывает на неэффективность лечения.

В спортивной медицине определение лактатного порога применяется для оценки аэробной выносливости и подбора тренировочных нагрузок. В акушерстве измерение лактата в крови плода используют для оценки его состояния при осложнённых родах.

¶Методы определения

Основные лабораторные методы:

• Ферментативный амперометрический — наиболее распространён в экспресс-анализаторах, требует малого объёма крови;
• Спектрофотометрический с использованием ЛДГ — классический лабораторный метод;
• Газовая хроматография и масс-спектрометрия — высокоточные, но трудоёмкие.

Для экстренной диагностики применяются портативные анализаторы, позволяющие получить результат за 1–2 минуты по капле капиллярной крови. Важно учитывать, что при взятии крови жгутом без венозного застоя и с минимальной мышечной работой значения искажаются меньше.

¶Профилактика и коррекция

Терапия гиперлактатемии направлена на устранение причины: восстановление перфузии, коррекцию гиповолемии, лечение сепсиса, отмену провоцирующих препаратов. При тяжёлом лактатацидозе применяют инфузионную терапию, в отдельных случаях — бикарбонат натрия для коррекции ацидоза, хотя его эффективность остаётся предметом дискуссий. При метформиновом лактатацидозе может потребоваться гемодиализ.

Прогноз зависит от скорости нормализации показателя и тяжести основного заболевания.