Кровомазание в постменопаузе¶

Кровомазание в постменопаузе — это появление любых кровянистых выделений из влагалища у женщины через 12 и более месяцев после полного прекращения менструаций, не связанное с гормональной терапией или иными обратимыми причинами. В клинической практике такое состояние рассматривается как симптом, требующий обязательного обследования, поскольку может указывать как на доброкачественные возрастные изменения, так и на злокачественные новообразования эндометрия, шейки матки или влагалища.

¶Определение и границы понятия

По классификации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по менопаузе, постменопауза начинается после 12 месяцев отсутствия менструаций, не вызванного беременностью, лактацией или лечением. Любое кровотечение после этого срока, включая скудные мажущие выделения, обозначается термином «постменопаузальное кровотечение» (postmenopausal bleeding). В русскоязычной литературе для скудных, необильных выделений часто используется слово «кровомазание» или «мажущие выделения».

Кровомазание отличается от полноценного кровотечения объёмом: это следы крови на белье, единичные капли или розовато-коричневые выделения. Однако клиническое значение обоих вариантов одинаково — они требуют диагностики.

¶Причины

Причины подразделяют на доброкачественные и злокачественные.

¶Доброкачественные и неопухолевые причины

• Атрофия эндометрия и вагинального эпителия — наиболее частая причина. Снижение уровня эстрогенов приводит к истончению слизистой, которая легко травмируется и кровоточит.
• Атрофический вагинит — воспаление истончённой слизистой влагалища.
• Полипы эндометрия и цервикального канала — доброкачественные образования, часто проявляющиеся мажущими выделениями.
• Гиперплазия эндометрия — утолщение внутреннего слоя матки, в том числе на фоне ожирения, сахарного диабета, приёма тамоксифена.
• Инфекции — цервицит, эндометрит, вагинит различной этиологии.
• Ятрогенные факторы — гормональная терапия, антикоагулянты, некоторые растительные препараты с эстрогеноподобным действием.

¶Злокачественные причины

• Рак эндометрия — наиболее значимая причина; на его долю приходится значительная часть случаев постменопаузального кровомазания.
• Рак шейки матки.
• Рак влагалища, вульвы, маточной трубы, яичников.

По данным клинических исследований, злокачественные новообразования выявляются примерно у 10 % женщин с постменопаузальным кровотечением, а при сохранении симптома после первичного обследования вероятность выше.

¶Диагностика

Обследование строится на последовательном исключении наиболее опасных причин.

¶Сбор анамнеза и осмотр

Уточняются время начала выделений, их характер, сопутствующие симптомы, приём лекарств, наличие факторов риска (ожирение, диабет, гипертония, наследственность по раку эндометрия). Проводится гинекологический осмотр с оценкой состояния слизистых.

¶Инструментальные методы

• Трансвагинальное УЗИ — основной первичный метод. Ключевой показатель — толщина эндометрия (М-эхо). При толщине менее 4 мм вероятность рака эндометрия низка; при 4 мм и более показана биопсия.
• Аспирационная биопсия эндометрия — забор ткани для гистологического исследования.
• Гистероскопия с биопсией — визуальный осмотр полости матки и прицельный забор материала; считается наиболее информативным методом.
• Цитологическое исследование шейки матки и цервикального канала.

¶Лабораторные исследования

Гистологическое заключение является определяющим. Дополнительно могут выполняться анализы крови, оценка гормонального статуса, онкомаркеры (в отдельных случаях).

¶Тактика ведения

При выявлении доброкачественной причины проводится лечение основного состояния: местная гормональная терапия при атрофии, удаление полипов, антибактериальная терапия при инфекциях, коррекция гиперплазии. При атрофических изменениях могут применяться увлажняющие и увлажняюще-смазывающие средства, а также локальные эстрогены по назначению врача.

При подозрении или подтверждении злокачественного процесса пациентка направляется к онкогинекологу; объём вмешательства зависит от стадии и гистологического типа опухоли.

¶Прогноз и значимость

Прогноз определяется причиной кровомазания. При атрофических изменениях и доброкачественных полипах он благоприятный. При раке эндометрия, выявленном на ранней стадии, пятилетняя выживаемость высокая, что подчёркивает ценность своевременного обращения при первых эпизодах выделений.

Кровомазание в постменопаузе не является самостоятельным заболеванием — это сигнальный симптом. Клинические руководства, в том числе рекомендации международных гинекологических сообществ, рассматривают его как показание к обязательному обследованию независимо от объёма и однократности эпизода.

¶Эпидемиология

Постменопаузальное кровотечение встречается примерно у 4–11 % женщин в постменопаузе. Частота увеличивается с возрастом и при наличии факторов риска: ожирения, сахарного диабета, артериальной гипертензии, поздней менопаузы, отсутствия родов в анамнезе, длительного приёма тамоксифена.

¶Профилактика и наблюдение

Специфической профилактики кровомазания не существует, однако снижение модифицируемых факторов риска (контроль массы тела, компенсация диабета, регулярное наблюдение у гинеколога) уменьшает вероятность развития гиперплазии и рака эндометрия. Женщинам в постменопаузе рекомендуется проходить плановые осмотры и при появлении любых выделений обращаться к врачу без отсрочки.