Контраст-индуцированное поражение почек¶

Контраст-индуцированное поражение почек (также контраст-индуцированная нефропатия, КИН) — острое повреждение почек, развивающееся в течение 48–72 часов после введения рентгеноконтрастного препарата и не связанное с другими причинами. Относится к ятрогенным осложнениям диагностических и эндоваскулярных процедур. Основной признак — повышение концентрации сывороточного креатинина на 25 % и более от исходного уровня либо абсолютный прирост на 44 мкмоль/л (0,5 мг/дл).

¶Этиология и факторы риска

Причиной служит введение йодсодержащих контрастных средств при ангиографии, компьютерной томографии с контрастированием, урографии. Механизм связывают с сочетанием токсического действия йода на эпителий канальцев и ишемии мозгового вещества вследствие нарушения почечной гемодинамики.

Ключевые факторы риска:

• хроническая болезнь почек, особенно при скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин/1,73 м²;
• сахарный диабет;
• пожилой возраст;
• сердечная недостаточность, гиповолемия, обезвоживание;
• одновременный приём нефротоксичных препаратов (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные средства);
• высокоосмолярные и большие объёмы контраста.

¶Патогенез

Различают два взаимодополняющих механизма. Прямое цитотоксическое действие контраста повреждает клетки проксимальных канальцев и вызывает оксидативный стресс. Второй механизм — вазоконстрикция афферентных артериол с падением почечного кровотока и гипоксией мозгового слоя, наиболее чувствительного к ишемии. Дополнительно повышается вязкость крови и активируется эндотелиальная дисфункция.

¶Клиническая картина и диагностика

Клиника часто стёрта. В типичных случаях наблюдается бессимптомное повышение креатинина, реже — олигурия, тошнота, отёки. Манифестация обычно происходит через 24–48 часов, максимум — на 3–5-е сутки, с восстановлением функции почек в течение 1–3 недель. Тяжёлые формы требуют заместительной почечной терапии.

Диагноз устанавливают по динамике креатинина и цистатина C, при исключении других причин острого повреждения почек (эмболия, гипотензия, нефротоксичные лекарства). Дифференциальная диагностика включает атероэмболию холестериновыми кристаллами.

¶Профилактика

Основные меры:

• оценка исходной функции почек перед процедурой;
• адекватная гидратация изотоническим раствором натрия хлорида;
• использование низко- или изоосмолярных контрастов минимально возможного объёма;
• отмена нефротоксичных препаратов;
• у пациентов высокого риска — отсрочка процедуры либо альтернативные методы визуализации (МРТ, УЗИ).

Роль N-ацетилцистеина и бикарбоната натрия остаётся предметом дискуссий: данные исследований противоречивы.

¶Прогноз и значение

Большинство эпизодов обратимы, однако КИН ассоциирована с удлинением госпитализации, ростом затрат и повышенной смертностью у пациентов с сопутствующей патологией. Профилактика и стратификация риска рассматриваются как обязательный элемент безопасности контрастных исследований.