Комбинированная лекарственная терапия лепры¶

Комбинированная лекарственная терапия лепры — метод лечения лепры (проказы), основанный на одновременном применении нескольких противомикробных препаратов с разными механизмами действия. Такой подход позволяет преодолеть лекарственную устойчивость возбудителя Mycobacterium leprae, сократить сроки лечения и снизить частоту рецидивов. С 1981 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует комбинированную схему как стандарт лечения; она известна как полихимиотерапия (ПХТ).

¶Предпосылки

До 1980-х годов лепру лечили преимущественно дапсоном — препаратом, применявшимся с 1940-х годов. Длительный монотерапевтический приём привёл к появлению устойчивых штаммов M. leprae: к концу 1970-х резистентность к дапсону регистрировалась в ряде стран Азии, Африки и Латинской Америки. Поскольку возбудитель размножается крайне медленно (период удвоения — около 12–14 суток), лечение требовало многих лет, что снижало приверженность пациентов и способствовало отбору резистентных форм.

¶Состав схем

Стандартная полихимиотерапия ВОЗ включает три препарата:

Рифампицин принимают ежемесячно под наблюдением медицинского работника, дапсон и клофазимин — ежедневно. При непереносимости отдельных компонентов предусмотрены альтернативы: вместо рифампицина могут использоваться фторхинолоны (офлоксацин, моксифлоксацин), вместо клофазимина — кларитромицин или миноциклин.

¶Схемы по классификации ВОЗ

С 1982 года ВОЗ делит пациентов на две группы в зависимости от числа поражённых участков кожи и наличия кислотоустойчивых бактерий в мазках:

• Мультибациллярная лепра (более пяти поражённых участков, положительные мазки) — трёхкомпонентная схема продолжительностью 12 месяцев.
• Пауцибациллярная лепра (до пяти участков, отрицательные мазки) — двухкомпонентная схема (дапсон и рифампицин) продолжительностью 6 месяцев.

В 2018 году ВОЗ пересмотрела рекомендации: для пауцибациллярной формы рифампицин назначают ежемесячно в течение шести месяцев, а для мультибациллярной сохраняется 12-месячный курс.

¶Механизм преимущества

Одновременное применение препаратов с различными точками приложения снижает вероятность выживания мутантных штаммов, устойчивых к одному из компонентов. Рифампицин обеспечивает быстрое бактерицидное действие и уменьшает contagiousness пациента уже после первых доз, тогда как дапсон и клофазимин подавляют медленно размножающиеся персистирующие формы. Комбинированный режим также уменьшает риск развития вторичной резистентности по сравнению с монотерапией.

¶Результаты и значение

Внедрение полихимиотерапии привело к резкому сокращению распространённости лепры: если в 1985 году в мире регистрировалось около 5,4 млн случаев, то к 2020-м годам — порядка 200 тысяч новых случаев в год. С 1995 года ВОЗ предоставляет препараты бесплатно через пожертвования. Глобальная стратегия ВОЗ на 2021–2030 годы ставит целью прерывание передачи инфекции и элиминацию заболевания в отдельных странах.

¶Ограничения

Полихимиотерапия не устраняет полностью M. leprae у части пациентов: сохраняются персистирующие формы, требующие длительного наблюдения. Возможны побочные эффекты — гемолиз и метгемоглобинемия при приёме дапсона, гепатотоксичность рифампицина, гиперпигментация кожи от клофазимина. Отдельную проблему составляют лепрозные реакции (реакции отторжения), которые требуют дополнительного назначения глюкокортикоидов или талидомида и не всегда связаны с активностью возбудителя.