Коксибы для людей: применение и риски¶

Коксибы — группа нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), действие которых основано на избирательном подавлении фермента циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). В отличие от классических НПВП, одновременно блокирующих ЦОГ-1 и ЦОГ-2, коксибы преимущественно влияют на «воспалительную» изоформу фермента, что снижает риск повреждения слизистой оболочки желудка и кишечника. Термин происходит от английского сокращения COX-2 selective inhibitors — «селективные ингибиторы ЦОГ-2». Наиболее известные представители группы — целекоксиб, эторикоксиб, парекоксиб и рофекоксиб (последний был отозван с рынка в 2004 году).

¶Механизм действия

Циклооксигеназа существует в двух основных формах. ЦОГ-1 постоянно присутствует в большинстве тканей и отвечает за синтез простагландинов, защищающих слизистую желудка, регулирующих почечный кровоток и участвующих в свёртывании крови. ЦОГ-2 в норме почти не определяется, но её экспрессия резко возрастает при воспалении, боли и лихорадке.

Классические НПВП подавляют оба фермента, поэтому обезболивающий эффект сопровождается побочными реакциями со стороны желудочно-кишечного тракта. Коксибы блокируют преимущественно ЦОГ-2, что позволяет сохранить защитные функции ЦОГ-1. Именно на этом основана идея «гастропротективного» НПВП, ради которой группа и разрабатывалась в 1990-х годах.

¶История создания

ЦОГ-2 была описана в начале 1990-х годов. В 1998–1999 годах на рынок вышли первые селективные ингибиторы: целекоксиб и рофекоксиб. Их появление сопровождалось масштабной маркетинговой кампанией, подчёркивавшей снижение риска желудочно-кишечных осложнений. Однако в 2004 году рофекоксиб был отозван с мирового рынка после данных о повышении риска инфаркта миокарда и инсульта при длительном приёме. Это событие изменило отношение регуляторов и врачей ко всему классу.

¶Показания к применению

Коксибы применяются у взрослых при:

• остеоартрите и ревматоидном артрите;
• анкилозирующем спондилите;
• острых болях, включая послеоперационные и стоматологические;
• первичной дисменорее;
• подагрическом артрите (в отдельных случаях).

Целекоксиб и эторикоксиб зарегистрированы в России и многих других странах. Парекоксиб используется преимущественно для краткосрочного обезболивания в стационаре.

¶Преимущества перед классическими НПВП

Основное преимущество — меньшее число эрозий и язв желудка при сопоставимой обезболивающей и противовоспалительной активности. Это особенно значимо для пациентов с высоким риском гастроэнтерологических осложнений: пожилых людей, лиц с язвенным анамнезом, принимающих антикоагулянты или глюкокортикоиды. По данным клинических исследований, частота серьёзных желудочно-кишечных событий при приёме коксибов примерно вдвое ниже, чем при использовании неселективных НПВП.

¶Риски и ограничения

Селективность коксибов относительна и зависит от дозы. При повышении дозировки они начинают влиять и на ЦОГ-1. Ключевая проблема класса — сердечно-сосудистый риск. Подавление ЦОГ-2 снижает синтез простациклина в эндотелии сосудов, что может способствовать тромбообразованию и повышению артериального давления.

Установлено, что:

• все коксибы в той или иной степени повышают риск инфаркта и инсульта;
• риск зависит от дозы и длительности приёма;
• наиболее уязвимы пациенты с ишемической болезнью сердца, перенесённым инфарктом, нарушениями мозгового кровообращения.

По этой причине коксибы не рекомендуются при тяжёлой сердечной недостаточности, неконтролируемой гипертензии и после аортокоронарного шунтирования. Регуляторы требуют указывать в инструкциях предупреждение о минимально возможной эффективной дозе и коротком курсе.

¶Особенности применения у людей

Назначение коксибов требует индивидуальной оценки соотношения пользы и риска. Врач учитывает возраст, сопутствующие заболевания, приём других препаратов. Пациентам с умеренным гастроэнтерологическим риском и низким кардиологическим риском коксибы могут быть предпочтительнее классических НПВП. При высоком сердечно-сосудистом риске их, напротив, стараются избегать.

Коксибы не заменяют ацетилсалициловую кислоту в кардиопротективных дозах и могут ослаблять её эффект при одновременном приёме. Не рекомендуется сочетать их с другими НПВП. При беременности, особенно в третьем триместре, применение ограничено.

¶Сравнение с другими НПВП

Таким образом, коксибы занимают промежуточное положение: они выигрывают в безопасности для желудка, но проигрывают в безопасности для сердца. Выбор между ними и традиционными НПВП определяется профилем конкретного пациента.