Клексан при беременности¶

Клексан — торговое наименование лекарственного препарата на основе низкомолекулярного гепарина эноксапарина натрия, применяемого для профилактики и лечения тромбозов. При беременности препарат назначают в основном для предотвращения венозных тромбоэмболических осложнений, реже — при подтверждённых нарушениях системы свёртывания крови, антифосфолипидном синдроме и в рамках терапии некоторых акушерских патологий. Назначение носит строго индивидуальный характер и производится только врачом.

¶Что представляет собой препарат

Эноксапарин натрия — низкомолекулярный гепарин (НМГ) с молекулярной массой около 4500 дальтон. Он получается путём химического расщепления нефракционированного гепарина и обладает более предсказуемым действием. Основной механизм связан с активацией антитромбина III, что приводит к угнетению фактора свёртывания Xa и, в меньшей степени, фактора IIa (тромбина). Соотношение активности против Xa и против IIa у эноксапарина составляет примерно 3:1.

Препарат выпускается в виде раствора для инъекций в предварительно заполненных шприцах с дозировкой 20, 40, 60, 80 и 100 мг. Вводится подкожно, обычно в переднебоковую область живота. В России и многих других странах зарегистрированы дженерики эноксапарина натрия.

¶Почему возникает потребность при беременности

Беременность сама по себе является фактором риска тромбозов. Это связано с несколькими физиологическими изменениями:

• повышением концентрации факторов свёртывания (I, VII, VIII, X) и фибриногена;
• снижением активности естественных антикоагулянтов — протеина S;
• замедлением венозного кровотока в нижних конечностях из-за давления увеличенной матки на нижнюю полую вену;
• повреждением сосудистой стенки при родах и кесаревом сечении.

Дополнительный риск создают наследственные тромбофилии (мутация фактора V Лейден, дефицит протеина C и S, антитромбина III), антифосфолипидный синдром, ожирение, возраст старше 35 лет, многоплодная беременность, длительная иммобилизация, перенесённые ранее тромбозы. У таких женщин вероятность венозной тромбоэмболии возрастает в несколько раз по сравнению с общей популяцией.

¶Показания к назначению

Клексан при беременности применяют в следующих ситуациях:

Решение принимает акушер-гинеколог совместно с гематологом. Назначение «на всякий случай», без лабораторного и клинического обоснования, не считается оправданным.

¶Почему именно низкомолекулярный гепарин

Нефракционированный гепарин при беременности применяется ограниченно из-за менее предсказуемой фармакокинетики, необходимости частого лабораторного контроля и более высокого риска гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Эноксапарин имеет ряд преимуществ:

• более длительный период полувыведения (около 4,5 часа), что позволяет вводить его 1–2 раза в сутки;
• дозозависимый и предсказуемый антикоагулянтный эффект;
• меньшая потребность в рутинном контроле;
• более низкий риск тромбоцитопении и остеопороза.

Эноксапарин не проникает через плаценту и не оказывает прямого действия на плод, поскольку его крупные молекулы не преодолевают плацентарный барьер. В грудное молоко он также практически не выделяется, что позволяет применять его в послеродовом периоде при кормлении.

¶Схема применения и контроль

Дозировка подбирается индивидуально. Профилактические дозы обычно составляют 20–40 мг один раз в сутки, лечебные — 1 мг на килограмм массы тела каждые 12 часов. При беременности из-за увеличения объёма циркулирующей крови и усиленного выведения препарата может требоваться коррекция дозы, иногда с определением анти-Xa активности через 4 часа после инъекции.

Перед началом терапии и периодически в процессе оценивают:

• общий анализ крови с подсчётом тромбоцитов;
• показатели коагулограммы;
• функцию почек (клиренс креатинина), так как эноксапарин выводится преимущественно почками.

При снижении клиренса креатинина дозу уменьшают. Отмену препарата перед родами планируют заранее: обычно последнюю инъекцию делают за 24 часа до предполагаемого родоразрешения или за 36 часов при лечебных дозах, чтобы снизить риск кровотечения. При необходимости используется протамина сульфат как частичный антидот.

¶Возможные побочные эффекты

Наиболее частые нежелательные реакции:

• кровотечения различной локализации, гематомы в месте инъекции;
• тромбоцитопения (редко, преимущественно при длительном применении);
• повышение активности печёночных ферментов;
• остеопороз при длительной терапии;
• аллергические реакции, включая кожную сыпь.

Абсолютными противопоказаниями считаются активное кровотечение, недавний геморрагический инсульт, тяжёлая почечная недостаточность, подтверждённая гепарин-индуцированная тромбоцитопения в анамнезе.

¶Распространённые заблуждения

В медицинской практике и в быту встречаются ошибочные представления о применении Клексана при беременности:

• «Препарат назначают всем при угрозе выкидыша». Это неверно: при невынашивании без подтверждённой тромбофилии или антифосфолипидного синдрома антикоагулянты не показаны.
• «Клексан разжижает кровь и этим вредит плоду». Эноксапарин не проникает через плаценту и не оказывает прямого влияния на развитие плода, однако при передозировке возможны кровотечения у матери.
• «Уколы можно делать самостоятельно без контроля». Самолечение недопустимо: требуется наблюдение врача и лабораторный контроль.
• «Препарат заменяет другие методы профилактики». Немедикаментозные меры — компрессионный трикотаж, ранняя активизация, обильное питьё — сохраняют значение.

¶Место в клинических рекомендациях

Низкомолекулярные гепарины, включая эноксапарин, входят в клинические рекомендации по ведению беременности у женщин с тромбофилиями и тромбоэмболическими осложнениями, принятые в России и за рубежом. Они рассматриваются как препараты выбора для профилактики и лечения венозных тромбозов в период гестации. Длительность курса, дозировка и момент отмены определяются индивидуально с учётом акушерской ситуации и риска кровотечения.