Клексан — антикоагулянт на основе эноксапарина¶

Клексан — торговое наименование лекарственного препарата на основе действующего вещества эноксапарин натрия, относящегося к группе низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Препарат применяется для профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболий, выпускается в виде раствора для инъекций в преднаполненных шприцах и флаконах. Оригинальный производитель — компания Sanofi. Клексан входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) Российской Федерации и широко используется в клинической практике.

¶Действующее вещество и механизм действия

Эноксапарин натрия — это антикоагулянт прямого действия, получаемый путём химического расщепления (деполимеризации) стандартного гепарина. Молекулярная масса эноксапарина составляет в среднем около 4500 дальтон, что существенно меньше, чем у нефракционированного гепарина (НФГ), молекулярная масса которого варьирует от 3000 до 30 000 дальтон.

Механизм действия связан с активацией антитромбина III — естественного белка плазмы крови, который инактивирует факторы свёртывания. Эноксапарин преимущественно подавляет активность фактора Xa (через антитромбин III), а его влияние на фактор IIa (тромбин) выражено слабее. Соотношение активности «анти-Xa : анти-IIa» для эноксапарина составляет примерно 3:1, тогда как для НФГ оно близко к 1:1. Именно это соотношение определяет более предсказуемый антикоагулянтный эффект и сниженный риск некоторых осложнений.

По сравнению с нефракционированным гепарином низкомолекулярные гепарины обладают более высокой биодоступностью при подкожном введении (около 90 %), более длительным периодом полувыведения (у эноксапарина — примерно 4,5 часа) и дозозависимым, предсказуемым ответом, что в большинстве случаев позволяет применять их без лабораторного контроля активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

¶Формы выпуска и дозирование

Клексан выпускается в виде раствора для инъекций с концентрацией 100 мг/мл (что соответствует 10 000 анти-Xa МЕ/мл). Стандартные преднаполненные шприцы содержат дозы 20 мг (0,2 мл), 40 мг (0,4 мл), 60 мг (0,6 мл), 80 мг (0,8 мл) и 100 мг (1 мл). Препарат вводится подкожно, реже — внутривенно (в отдельных клинических ситуациях).

Дозировка подбирается индивидуально в зависимости от показания, массы тела пациента, функции почек и степени риска. При профилактике венозных тромбоэмболий у хирургических пациентов типичная доза составляет 40 мг один раз в сутки; при лечении уже развившегося тромбоза применяются более высокие дозы — обычно 1 мг на килограмм массы тела каждые 12 часов. У пациентов с тяжёлой почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) требуется коррекция дозы или замена препарата.

¶Показания к применению

Основные показания к применению Клексана включают:

• Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий у пациентов хирургического профиля, особенно при ортопедических операциях (эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов), а также у пациентов терапевтического профиля с высоким риском тромбоза при вынужденной иммобилизации.
• Лечение тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии, в том числе в сочетании с тромболитической терапией.
• Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъёма сегмента ST в составе комплексной терапии.
• Профилактика тромбообразования при процедурах гемодиализа и экстракорпорального кровообращения.
• Лечение острого коронарного синдрома в комбинации с антиагрегантами.

¶Противопоказания и меры предосторожности

Клексан противопоказан при повышенной чувствительности к эноксапарину, гепарину или другим компонентам препарата, а также при наличии в анамнезе гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) II типа. Среди других противопоказаний — активное кровотечение, тяжёлые нарушения свёртываемости крови, недавно перенесённый геморрагический инсульт, тяжёлая почечная недостаточность (для лечебных доз), острый инфекционный эндокардит.

К числу наиболее серьёзных нежелательных реакций относится кровотечение различной локализации. Возможно развитие гепарин-индуцированной тромбоцитопении — редкого, но опасного иммуноопосредованного состояния, требующего немедленной отмены препарата. В месте инъекции могут возникать гематомы, болезненность, реже — некроз кожи. При длительном применении существует риск остеопороза.

При необходимости нейтрализации эффекта эноксапарина применяется протамина сульфат, однако он лишь частично (примерно на 60 %) устраняет анти-Xa-активность низкомолекулярных гепаринов.

¶Сравнение с другими антикоагулянтами

Клексан относится к классу низкомолекулярных гепаринов наряду с такими препаратами, как дальтепарин (Фрагмин), надропарин (Фраксипарин) и бемипарин. В сравнении с нефракционированным гепарином НМГ удобнее в применении (подкожное введение один-два раза в сутки, отсутствие необходимости частого лабораторного контроля) и имеют более предсказуемый профиль эффективности и безопасности.

В то же время в клиническую практику активно внедряются прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) — ривароксабан, апиксабан, дабигатран, которые не требуют инъекционного введения и постепенно вытесняют НМГ в ряде показаний, например при длительной профилактике после ортопедических операций. Тем не менее при беременности, в тяжёлых острых состояниях, при почечной недостаточности и в ряде других ситуаций низкомолекулярные гепарины, включая Клексан, сохраняют своё значение.

¶История и значение

Эноксапарин натрия был разработан компанией Sanofi (ранее — Rhône-Poulenc Rorer) и впервые одобрен для медицинского применения в 1993 году. Препарат под торговым наименованием «Клексан» зарегистрирован во многих странах мира, включая Россию. Наличие воспроизведённых (дженериковых) аналогов эноксапарина на рынке варьирует по странам.

Клексан широко применяется в стационарной и амбулаторной практике, входит в клинические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений, в том числе в Российской Федерации. Препарат отпускается по рецепту врача.