Кеторол и его влияние на желудок¶

Кеторол — торговое наименование лекарственного препарата на основе кеторолака трометамина, нестероидного противовоспалительного средства (НПВС) с выраженным анальгетическим действием. Применяется преимущественно для купирования боли средней и сильной интенсивности в послеоперационном периоде, при травмах, зубной и почечной боли. Как и другие НПВС, кеторолак способен оказывать повреждающее действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, что является одним из главных ограничений его применения.

¶Механизм действия

Терапевтический эффект кеторолака связан с неизбирательным угнетением ферментов циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2). ЦОГ-1 постоянно присутствует в большинстве тканей и обеспечивает синтез простагландинов, которые защищают слизистую желудка: стимулируют выработку слизи и бикарбонатов, поддерживают кровоток в подслизистом слое и тормозят секрецию соляной кислоты. Подавление ЦОГ-1 приводит к снижению концентрации защитных простагландинов, из-за чего слизистая становится уязвимой к агрессивному действию желудочного сока. ЦОГ-2 в основном участвует в развитии воспаления и боли, поэтому её угнетение даёт обезболивающий и противовоспалительный эффект.

Поскольку кеторолак блокирует обе изоформы фермента, его гастротоксичность выражена сильнее, чем у селективных ингибиторов ЦОГ-2. Дополнительный вклад вносит и прямое местное раздражающее действие препарата при приёме внутрь.

¶Гастротоксические эффекты

Повреждение верхних отделов желудочно-кишечного тракта при применении кеторолака проявляется в нескольких формах:

• Диспепсия — тошнота, изжога, боль и дискомфорт в эпигастрии, чувство переполнения желудка.
• Эрозии и язвы слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе бессимптомные.
• Желудочно-кишечные кровотечения и перфорации язв, которые могут развиваться внезапно и представлять угрозу для жизни.
• Обострение уже существующей язвенной болезни или гастрита.

Риск осложнений нарастает с увеличением дозы и длительности приёма. Кеторолак не предназначен для длительного применения: по инструкции его используют короткими курсами, как правило не более 5 дней.

¶Факторы риска

Вероятность поражения желудка повышается при наличии следующих условий:

Отдельно отмечается, что кеторолак не следует сочетать с другими нестероидными противовоспалительными средствами, поскольку это не усиливает обезболивание, но заметно повышает риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта.

¶Сравнение с другими НПВС

По степени гастротоксичности кеторолак относят к препаратам с высоким риском. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, эторикоксиб) повреждают слизистую реже, поскольку в меньшей степени подавляют «защитную» ЦОГ-1. Однако полностью безопасных НПВС не существует: даже селективные средства при длительном приёме повышают риск осложнений. Кеторолак применяется преимущественно для краткосрочного обезболивания, когда риск оправдан тяжестью болевого синдрома.

¶Профилактика и меры предосторожности

Для снижения риска поражения желудка применяются следующие подходы:

• Использование минимальной эффективной дозы и максимально короткого курса.
• Приём таблеток после еды или с молоком для уменьшения местного раздражения (это не устраняет системный механизм повреждения).
• Назначение ингибиторов протонной помпы (омепразол, пантопразол и др.) или мизопростола у пациентов из групп риска.
• Отказ от одновременного приёма нескольких НПВС и по возможности от сочетания с антикоагулянтами.
• Информирование пациента о признаках осложнений: чёрный стул, рвота «кофейной гущей», резкая боль в животе, слабость и головокружение.

Пациентам с язвенной болезнью, тяжёлыми заболеваниями печени и почек, а также при повышенной чувствительности к НПВС кеторолак противопоказан. При необходимости обезболивания у таких пациентов подбирают альтернативные схемы.

¶Признаки осложнений

Опасность гастротоксического действия кеторолака состоит в том, что выраженные поражения могут длительное время не давать симптомов. Тревожными признаками служат:

• боль или жжение в верхней части живота;
• тошнота, рвота с примесью крови или цвета кофейной гущи;
• чёрный дегтеобразный стул (мелена);
• бледность, слабость, учащённое сердцебиение, снижение артериального давления.

Появление любого из этих симптомов требует немедленного прекращения приёма препарата и обращения за медицинской помощью.

¶Значение

Кеторолак остаётся востребованным средством для краткосрочного купирования сильной боли, сопоставимым по эффективности с некоторыми опиоидными анальгетиками. Однако его применение ограничено именно из-за высокого риска повреждения желудочно-кишечного тракта и других побочных эффектов. Рациональное использование препарата предполагает строгое соблюдение дозировки и длительности курса, оценку факторов риска и, при необходимости, профилактическое назначение гастропротекторов.