Кетоконазол в дерматологии: мази и кремы¶

Кетоконазол — синтетическое противогрибковое средство (антимикотик) широкого спектра действия, производное имидазола. В дерматологической практике применяется преимущественно наружно — в виде мазей, кремов и шампуней — для лечения поверхностных микозов кожи и её придатков. Мазь с кетоконазолом относится к группе местных противогрибковых препаратов и отпускается в аптеках как по рецепту, так и в форме безрецептурных лекарственных средств в зависимости от страны и конкретного наименования.

¶Общие сведения

Кетоконазол был синтезирован в конце 1970-х годов и стал одним из первых пероральных имидазольных антимикотиков, пригодных для системного применения. Действующее вещество подавляет синтез эргостерола — ключевого компонента клеточной мембраны грибов, — что приводит к нарушению проницаемости мембраны и гибели грибковой клетки. Спектр активности включает дерматофиты (Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton), дрожжеподобные грибы рода Candida, а также Malassezia furfur — возбудителя отрубевидного лишая и себорейного дерматита.

Международное непатентованное наименование — кетоконазол (ketoconazole). Химически представляет собой имидазольное производное; молекулярная масса около 531 г/моль. В наружных формах вещество практически не всасывается через неповреждённую кожу, что определяет его низкую системную токсичность при местном применении.

¶Лекарственные формы

Кетоконазол выпускается в нескольких лекарственных формах:

• Мазь — жировая или эмульсионная основа, обычно 2 % концентрации действующего вещества.
• Крем — 2 % кетоконазола, наиболее распространённая дерматологическая форма.
• Шампунь — 1 % или 2 %, для лечения себорейного дерматита волосистой части головы и перхоти.
• Таблетки — для системного применения (в ряде стран ограничены из-за гепатотоксичности).

Терминологически «мазь» и «крем» в быту часто смешивают, хотя это разные лекарственные формы. Мазь имеет более плотную жировую основу и лучше удерживает действующее вещество на поверхности кожи, тогда как крем легче распределяется и быстрее впитывается. В русскоязычной аптечной практике под запросом «кетоконазол мази» обычно подразумевают любые наружные формы — как собственно мази, так и кремы.

¶Показания к применению

Наружные формы кетоконазола применяют при:

• дерматофитии гладкой кожи (микоз, «стригущий лишай»);
• эпидермофитии стоп и кистей;
• паховой эпидермофитии;
• кандидозе кожи и слизистых оболочек (в том числе кандидозных опрелостях);
• отрубевидном (разноцветном) лишае;
• себорейном дерматите и перхоти (шампунь).

Препарат эффективен в отношении смешанных грибково-бактериальных поражений кожи, поскольку обладает также некоторой активностью против грамположительных кокков.

¶Способ применения

Мазь или крем наносят тонким слоем на поражённые участки кожи и слегка втирают. Кратность применения обычно составляет один раз в сутки; при выраженных поражениях — до двух раз. Длительность терапии зависит от локализации и вида возбудителя:

Для предупреждения рецидивов лечение продолжают ещё несколько дней после исчезновения клинических симптомов. При отсутствии эффекта в течение указанного срока рекомендуется уточнить диагноз и пересмотреть терапию.

¶Побочные эффекты и противопоказания

Местные реакции возникают относительно редко и включают:

• жжение и покалывание в месте нанесения;
• покраснение, зуд, раздражение кожи;
• редко — аллергический контактный дерматит.

Противопоказания: повышенная индивидуальная чувствительность к кетоконазолу или другим компонентам основы; наружные формы не предназначены для нанесения на слизистую оболочку глаза и открытые раневые поверхности. При беременности и в период грудного введения применение возможно по назначению врача, если ожидаемая польза превышает потенциальный риск.

Системные нежелательные эффекты (нарушение функции печени, гормональные изменения) характерны для таблетированной формы и практически не встречаются при наружном применении, поскольку всасывание через кожу минимально.

¶Взаимодействия

При наружном применении клинически значимые лекарственные взаимодействия практически не описаны. Системное всасывание кетоконазола при нанесении на кожу незначительно, поэтому его влияние на метаболизм других препаратов (кетоконазол является ингибитором ферментов цитохрома P450) в этой форме несущественно. Однако при нанесении на обширные участки кожи или на повреждённую кожу возможна частичная абсорбция, что теоретически требует осторожности при одновременном приёме препаратов с узким терапевтическим индексом.

¶Особенности и ограничения

Кетоконазол для наружного применения — один из наиболее изученных местных антимикотиков. Его преимущества: широкий спектр действия, низкая системная токсичность, возможность применения у детей старшего возраста и пожилых пациентов. Ограничения связаны с необходимостью длительного регулярного нанесения и возможным раздражением кожи при повышенной чувствительности.

Следует учитывать, что бесконтрольное и длительное применение противогрибковых средств способствует формированию устойчивости у грибковой флоры и может маскировать другие кожные заболевания. Поэтому при стойких или атипичных поражениях кожи необходима консультация дерматолога и, при возможности, лабораторное подтверждение возбудителя (микроскопия соскоба, культуральное исследование).

¶Место в терапии

Наружные формы кетоконазола остаются препаратами первой линии при неосложнённых поверхностных микозах кожи. Они применяются как самостоятельное средство при ограниченных поражениях и в комбинации с системными антимикотиками — при распространённых или резистентных формах. Наряду с тербинафином, клотримазолом и миконазолом кетоконазол входит в базовый арсенал дерматолога.