Кастрационно-резистентный рак предстательной железы¶

Кастрационно-резистентный рак предстательной железы (КРРПЖ) — форма злокачественной опухоли предстательной железы, которая прогрессирует несмотря на снижение уровня тестостерона в крови до кастрационного уровня (обычно ниже 50 нг/дл, или 1,7 нмоль/л). Является закономерной стадией эволюции заболевания у части пациентов, получающих андрогенную депривационную терапию (АДТ). Термин отражает не абсолютную независимость опухоли от андрогенов, а её способность поддерживать рост при крайне низкой концентрации мужских половых гормонов.

¶Патофизиология

Ключевой механизм — сохранение активности андрогенного рецептора (АР) даже в условиях депривации. Основные пути:

• амплификация или мутация гена АР, повышающая чувствительность рецептора;
• синтез андрогенов внутри самой опухолевой клетки (интракринный путь);
• активация АР «обходными» сигнальными путями (например, через рецептор эпидермального фактора роста);
• появление андроген-независимых клонов, в том числе нейроэндокринная дифференцировка.

Часть случаев представлена так называемым агрессивным вариантом (anaplastic, или нейроэндокринным) раком, при котором АР может вообще не экспрессироваться.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают при биохимическом или рентгенологическом прогрессировании на фоне АДТ. Критерии включают:

1. Рост уровня простатспецифического антигена (ПСА) — как правило, три последовательных повышения с интервалом не менее недели, при этом два из них превышают минимальное значение на 50 % и более, а абсолютный прирост превышает 2 нг/мл.
2. Прогрессирование по данным визуализации (появление новых костных или висцеральных метастазов по данным остеосцинтиграфии, КТ, МРТ или ПЭТ).
3. Подтверждённый кастрационный уровень тестостерона.

Дополнительно оценивают общий анализ крови, функцию почек и печени, уровень щелочной фосфатазы, проводят молекулярно-генетическое исследование (в частности, на мутации BRCA1/2, MSI, дефекты репарации ДНК).

¶Лечение

Терапия направлена на продление жизни и контроль симптомов. Основные группы препаратов:

Абиратерон и энзалутамид применяют как при гормоночувствительном, так и при кастрационно-резистентном раке. При прогрессировании на фоне одной линии терапии переходят к следующей. Лучевая терапия и хирургия используются для паллиативного контроля метастазов и осложнений (сдавление спинного мозга, патологические переломы).

¶Прогноз

Медиана выживаемости при метастатическом КРРПЖ составляет от 2 до 4 лет в зависимости от линии и вида терапии, наличия висцеральных метастазов и общего состояния пациента. К неблагоприятным прогностическим факторам относят высокий уровень ПСА, быстрый темп его роста, анемию, повышение щелочной фосфатазы, нейроэндокринную дифференцировку и наличие висцеральных метастазов. Молекулярное профилирование позволяет подбирать таргетные препараты и всё чаще используется в клинической практике.

¶Эпидемиология

Рак предстательной железы — одно из наиболее распространённых онкологических заболеваний у мужчин. Кастрационно-резистентная стадия развивается у значительной части пациентов с метастатическим процессом в течение нескольких лет после начала АДТ. Заболеваемость растёт с возрастом, пик приходится на мужчин старше 65 лет.

¶Перспективы

Активно изучаются новые классы препаратов: ингибиторы контрольных точек, биспецифические антитела, CAR-T-терапия, а также комбинации с ингибиторами PARP и PI3K/AKT-пути. Разрабатываются биомаркеры для раннего выявления резистентности и персонализации лечения.