Итраконазол при кандидозе¶

Итраконазол — синтетический противогрибковый препарат группы триазолов, применяемый для лечения поверхностных и системных микозов, в том числе кандидозов различной локализации. Действующее вещество выпускается в форме капсул для приёма внутрь и раствора для перорального применения; в дерматологии и гинекологии используется как препарат второго ряда, когда флуконазол неэффективен или неприменим.

¶Общая характеристика

Итраконазол был синтезирован в конце 1970-х — начале 1980-х годов и вошёл в клиническую практику в 1990-х. По химической структуре это производное триазола, близкое к кетоконазолу, но с более широким спектром активности и лучшей переносимостью при системном применении.

Механизм действия связан с подавлением фермента 14α-деметилазы — компонента системы цитохрома P450 грибковой клетки. Нарушение синтеза эргостерола, ключевого компонента клеточной мембраны, приводит к изменению её проницаемости и гибели грибка. У человека итраконазол в меньшей степени влияет на синтез холестерина, что снижает, но не исключает побочные эффекты.

Препарат активен в отношении дерматофитов, дрожжевых грибов рода Candida, Malassezia, возбудителей аспергиллёза, гистоплазмоза, бластомикоза и ряда других микозов. В отношении кандид спектр неравномерен: Candida albicans обычно чувствительна, тогда как C. glabrata и C. krusei нередко проявляют устойчивость.

¶Фармакокинетика

Итраконазол хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, однако абсорбция зависит от кислотности желудка и приёма пищи. Капсулы принимают сразу после еды; при пониженной кислотности (например, на фоне ингибиторов протонной помпы) всасывание снижается. Раствор для приёма внутрь натощак всасывается лучше и применяется при кандидозе полости рта и пищевода.

Препарат метаболизируется в печени, преимущественно изоферментом CYP3A4, и выводится с желчью и мочой в виде метаболитов. Период полувыведения составляет около 20–40 часов, что позволяет принимать его один-два раза в сутки. Итраконазол является сильным ингибитором CYP3A4, что обусловливает многочисленные лекарственные взаимодействия.

¶Применение при кандидозе

¶Орофарингеальный кандидоз

При кандидозе полости рта и глотки итраконазол применяется в форме перорального раствора — 200 мг в сутки в течение 1–2 недель. Такая форма обеспечивает местный контакт с поражённой слизистой и системную абсорбцию. Препарат используют при неэффективности местных средств (нистатин, клотримазол) и у пациентов с иммуносупрессией.

¶Кандидоз пищевода

При эзофагеальном кандидозе назначают раствор внутрь по 100–200 мг один или два раза в сутки курсом 2–4 недели. Эффективность сопоставима с флуконазолом, но при тяжёлом течении и подозрении на резистентные штаммы итраконазол рассматривается как альтернатива.

¶Вульвовагинальный кандидоз

При неосложнённом вагинальном кандидозе препаратами первого выбора остаются местные азолы и флуконазол. Итраконазол применяется при рецидивирующем течении: схема 200 мг два раза в сутки в течение одного дня либо 200 мг в сутки в течение трёх дней, иногда с последующей поддерживающей терапией. Данные о сравнительной эффективности с флуконазолом неоднородны.

¶Системные кандидозы

При кандидемии и инвазивном кандидозе итраконазол не является препаратом первого ряда — предпочтение отдают эхинокандинам и флуконазолу. Итраконазол может использоваться для ступенчатой терапии после стабилизации состояния, при чувствительности выделенного штамма.

¶Дозирование и формы

Длительность курса определяется локализацией и тяжестью инфекции и обычно составляет от нескольких дней до нескольких недель.

¶Побочные эффекты и ограничения

Наиболее частые нежелательные реакции — тошнота, боль в животе, диарея, головная боль, реже — кожная сыпь. Возможны повышение печёночных ферментов и, в редких случаях, гепатотоксичность, поэтому при длительном приёме контролируют функцию печени. Препарат противопоказан при беременности (категория C) и с осторожностью применяется при сердечной недостаточности.

Из-за ингибирования CYP3A4 итраконазол несовместим с рядом препаратов: некоторыми антиаритмиками, статинами, бензодиазепинами, иммунодепрессантами. Одновременный приём с антацидами и ингибиторами протонной помпы снижает всасывание капсул.

¶Место в терапии

Итраконазол занимает нишу альтернативного и резервного противогрибкового средства при кандидозах. Его преимущества — широкий спектр и наличие перорального раствора; недостатки — вариабельная биодоступность, множество лекарственных взаимодействий и перекрёстная устойчивость с флуконазолом у некоторых штаммов Candida. Выбор препарата определяется видом возбудителя, локализацией процесса, состоянием пациента и результатами теста на чувствительность.