Инвазивный аспергиллёз — тяжёлая грибковая инфекция¶

Инвазивный аспергиллёз — тяжёлое оппортунистическое микозное заболевание, вызываемое плесневыми грибами рода Aspergillus (преимущественно Aspergillus fumigatus), которое развивается при проникновении возбудителя в глубокие ткани и внутренние органы, чаще всего на фоне выраженного иммунодефицита. В отличие от неинвазивных форм (аллергический бронхолёгочный аспергиллёз, аспергиллома), инвазивный процесс сопровождается прорастанием гифов в ткань, гематогенной диссеминацией и высокой летальностью, достигающей при отсутствии лечения 50–90 % в зависимости от формы и состояния пациента.

¶Возбудитель и факторы риска

Основной возбудитель — Aspergillus fumigatus, реже встречаются A. flavus, A. niger, A. terreus. Споры гриба широко распространены в воздухе, почве, пыли и органических остатках, поэтому вдыхание конидий происходит постоянно. Заболевание возникает не у здоровых людей, а при нарушении защитных барьеров.

Ключевые группы риска:

• пациенты с длительной нейтропенией (обычно более 10 суток), в том числе после химиотерапии гемобластозов;
• реципиенты аллогенных трансплантатов костного мозга и солидных органов;
• больные, получающие высокие дозы кортикостероидов или других иммуносупрессантов;
• пациенты с длительным пребыванием в отделениях интенсивной терапии, на ИВЛ;
• лица с тяжёлым течением гриппа, COVID-19 (ассоциированный аспергиллёз);
• больные с хронической обструктивной болезнью лёгких, сахарным диабетом, ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях.

¶Формы и клиническая картина

Выделяют несколько основных форм инвазивного аспергиллёза:

Типичные симптомы — лихорадка, не отвечающая на антибактериальные препараты, кашель, боль в груди, кровохарканье, одышка. При диссеминации присоединяются признаки полиорганной недостаточности. Клиническая картина часто стёрта у иммуносупрессированных пациентов.

¶Диагностика

Диагноз строится на сочетании клиники, визуализации и микробиологических методов:

• Компьютерная томография — очаговые инфильтраты, симптом «ореола» (halo sign), полости с секвестрами.
• Гало-маннан в сыворотке и бронхоальвеолярном лаваже — ключевой серологический маркёр.
• β-D-глюкан — неспецифичен, но информативен в комплексе.
• Микроскопия и посев биоматериалов, ПЦР-диагностика.
• Биопсия тканей с гистологическим подтверждением инвазии — «золотой стандарт».

¶Лечение

Терапия должна начинаться как можно раньше, нередко эмпирически при высоком риске.

• Препарат первой линии — вориконазол; альтернативы — изавуконазол, липосомальный амфотерицин B, позаконазол.
• При тяжёлом течении возможно сочетание двух противогрибковых средств.
• Хирургическое удаление некротических очагов при локализованных формах.
• Коррекция иммуносупрессии, восстановление числа нейтрофилов (в том числе применение колониестимулирующих факторов).

¶Профилактика и прогноз

У групп высокого риска применяют противогрибковую профилактику (позаконазол, вориконазол), фильтрацию воздуха в палатах, изоляцию от строительной пыли. Прогноз остаётся серьёзным: летальность при лёгочной форме достигает 30–50 %, при диссеминированной и церебральной — превышает 80 %. Ранняя диагностика и своевременная терапия существенно улучшают исход.