Гормонозаместительная терапия у женщин¶

Гормонозаместительная терапия (ГЗТ) у женщин — метод медикаментозной коррекции дефицита половых гормонов, возникающего главным образом в период перименопаузы и постменопаузы. Заключается во введении в организм экзогенных эстрогенов, прогестагенов, а в отдельных случаях — андрогенов и других гормональных средств, восполняющих естественное снижение их выработки яичниками. Применяется для устранения симптомов климактерического синдрома и профилактики отдалённых последствий эстрогенного дефицита.

¶Физиологическая основа

С наступлением менопаузы функция яичников угасает, концентрация эстрадиола и прогестерона падает. Это проявляется вазомоторными симптомами (приливы, ночная потливость), психоэмоциональными нарушениями, урогенитальной атрофией. В долгосрочной перспективе дефицит эстрогенов повышает риск остеопороза и переломов, способствует изменениям липидного профиля и сердечно-сосудистым заболеваниям. Цель ГЗТ — компенсировать этот дефицит физиологическими или близкими к ним дозами гормонов.

¶История

Первые препараты эстрогенов для женщин в климактерии появились в 1930–1940-х годах. Широкое распространение ГЗТ получила во второй половине XX века. Переломным стал 2002 год, когда были опубликованы результаты крупного американского исследования Women's Health Initiative (WHI): выявилось повышение риска рака молочной железы, тромбозов и инсультов при приёме комбинированных эстроген-гестагенных препаратов. Это вызвало резкое сокращение назначений. Последующий пересмотр данных и уточнение групп риска вернули ГЗТ в клиническую практику, но с более строгими показаниями и индивидуализированным подходом.

¶Классификация препаратов

Препараты ГЗТ различают по составу, способу введения и режиму применения.

¶По составу

• Эстроген-монотерапия — применяется у женщин после гистерэктомии (удаления матки), поскольку не требует защиты эндометрия.
• Комбинированные эстроген-гестагенные средства — обязательны для женщин с сохранённой маткой: прогестаген защищает эндометрий от гиперплазии и рака.
• Тиболон — синтетическое соединение с эстрогенным, гестагенным и слабым андрогенным действием.
• Тканеселективные регуляторы (например, базедоксифен) — действуют избирательно на разные органы.

¶По пути введения

¶По режиму

Различают циклический (последовательный) режим, при котором прогестаген добавляют 10–14 дней в месяц, и непрерывный комбинированный режим, обычно применяемый в постменопаузе.

¶Показания и противопоказания

Основные показания: умеренные и тяжёлые вазомоторные симптомы, урогенитальная атрофия, профилактика остеопороза при непереносимости других средств, преждевременная недостаточность яичников.

Абсолютные противопоказания включают рак молочной железы и эндометрия в анамнезе, недиагностированные кровотечения из половых путей, острые тромбоэмболические состояния, тяжёлые заболевания печени, беременность. Относительные противопоказания — артериальная гипертензия, миома матки, эндометриоз, желчнокаменная болезнь, мигрень.

¶Принципы назначения

Перед началом терапии проводится обследование: сбор анамнеза, гинекологический осмотр, маммография, УЗИ органов малого таза, оценка липидного профиля и свёртывающей системы. Назначается минимальная эффективная доза на минимально возможный срок; регулярно пересматривается необходимость продолжения. Наиболее благоприятным считается «окно терапевтической возможности» — начало ГЗТ в течение первых лет после менопаузы у женщин младше 60 лет, когда соотношение пользы и риска оптимально.

¶Риски

К потенциальным рискам относят повышение вероятности рака молочной железы при длительном приёме комбинированных препаратов, венозные тромбоэмболии, инсульт, а при монотерапии эстрогенами без прогестагена у женщин с маткой — гиперплазию и рак эндометрия. Риски зависят от состава, дозы, пути введения и длительности применения, поэтому решение принимается индивидуально с учётом состояния пациентки.

¶Альтернативы и негормональные средства

При противопоказаниях или отказе от ГЗТ применяются негормональные методы: антидепрессанты (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), препараты для снижения артериального давления при приливах, фитоэстрогены. Для профилактики остеопороза используются бисфосфонаты, препараты кальция и витамина D. Эффективность растительных средств при вазомоторных симптомах, как правило, ниже, чем у гормональных препаратов.

¶Современное положение

В настоящее время ГЗТ рассматривается как эффективный метод лечения климактерических расстройств при правильном отборе пациенток. Международные медицинские организации подчёркивают необходимость индивидуальной оценки и отказа от универсальных схем. Выбор конкретного препарата, дозы и способа введения остаётся прерогативой врача.