Газовая гангрена и её возбудители¶

Газовая гангрена — острая анаэробная инфекция мягких тканей, характеризующаяся быстро распространяющимся некрозом мышц и подкожной клетчатки, выраженной интоксикацией и образованием газа в тканях. Относится к группе клостридиальных инфекций и является одной из наиболее тяжёлых форм хирургической инфекции, нередко приводящей к летальному исходу при отсутствии своевременного лечения.

¶Возбудители

Основные возбудители — облигатные анаэробные спорообразующие бактерии рода Clostridium:

• Clostridium perfringens — наиболее частый возбудитель (по разным данным, 60–80 % случаев);
• Clostridium novyi;
• Clostridium septicum;
• Clostridium histolyticum;
• Clostridium sordellii.

Нередко процесс имеет полимикробный характер: к клостридиям присоединяются другие анаэробы и факультативные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, протей). Ключевое условие развития — анаэробная среда, то есть отсутствие доступа кислорода в повреждённых тканях.

¶Факторы патогенности

Патогенное действие обусловлено продукцией экзотоксинов и ферментов:

• α-токсин (C. perfringens) — лецитиназа, разрушает клеточные мембраны, вызывает гемолиз и некроз;
• θ-токсин — гемолизин, повреждающий мембраны клеток;
• коллагеназа и гиалуронидаза — разрушают соединительную ткань, обеспечивая быстрое распространение инфекции;
• протеиназы — расщепляют мышечные волокна;
• газообразование связано с разложением углеводов и белков с выделением водорода, метана, углекислого газа и сероводорода.

¶Условия возникновения

Инфекция развивается при попадании возбудителя в рану в сочетании с факторами, создающими анаэробные условия:

• обширные размозжённые и огнестрельные раны;
• загрязнение раны землёй, особенно удобренной;
• нарушение кровоснабжения тканей (травма сосудов, жгут, отёк);
• наличие инородных тел и некротизированных тканей;
• поздняя хирургическая обработка раны;
• сопутствующий сахарный диабет, иммунодефицит.

Инкубационный период короткий — от нескольких часов до 2–3 суток.

¶Клиническая картина

Характерны выраженная боль в области раны, не соответствующая её размерам, быстро нарастающий отёк, бледность кожи с последующим появлением багрово-синюшных пятен. При пальпации определяется крепитация — «хруст» от скопления газа. Раневое отделяемое скудное, с неприятным гнилостным запахом. Общее состояние тяжёлое: высокая температура, тахикардия, падение артериального давления, признаки токсического шока. В запущенных случаях развивается сепсис.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается преимущественно клинически, поскольку процесс требует немедленного вмешательства. Дополнительно применяют:

• рентгенографию — выявление газа в мягких тканях;
• бактериологическое исследование отделяемого с определением анаэробной флоры;
• экспресс-методы (ПЦР) для идентификации возбудителя;
• общий и биохимический анализ крови (признаки интоксикации, анемия).

¶Лечение

Лечение хирургическое и неотложное:

• широкое рассечение тканей («лампасные» разрезы) с иссечением некротизированных участков;
• при тяжёлом течении — ампутация конечности;
• антибиотикотерапия (пенициллины, метронидазол, клиндамицин, цефалоспорины в комбинациях);
• гипербарическая оксигенация как вспомогательный метод;
• инфузионная и дезинтоксикационная терапия, коррекция шока.

¶Профилактика

Профилактика основана на ранней и полноценной первичной хирургической обработке ран, удалении некротизированных тканей и инородных тел, адекватном дренировании, применении антибиотиков при загрязнённых ранах и введении противостолбнячной и противогангренозной сывороток по показаниям. Прогноз при своевременном лечении условно благоприятный; при запоздалой помощи летальность остаётся высокой.