Гастромез — кишечно-желудочный анастомоз¶

Гастромез — хирургическая операция, заключающаяся в создании искусственного соустья (анастомоза) между желудком и петлёй тонкой кишки. Относится к классу желудочно-кишечных анастомозов и применяется преимущественно для восстановления пассажа пищи при непроходимости выходного отдела желудка, а также при некоторых формах ожирения. Термин образован от греческих слов γαστήρ (желудок) и μέσος (средний, промежуточный) и в современной медицинской литературе используется ограниченно, чаще уступая место более точным обозначениям — гастроеюностомии и гастроилеостомии.

¶История

Первые экспериментальные попытки соединения желудка с тонкой кишкой относятся к концу XIX века, когда развитие абдоминальной хирургии и асептики сделало возможными операции на органах брюшной полости. Пионером направления считается французский хирург Антуан Вольфлер, выполнивший в 1881 году первую успешную гастроеюностомию при неоперабельном раке выходного отдела желудка. Методика быстро вошла в практику как паллиативное вмешательство, позволяющее восстановить питание пациента при стенозе привратника.

Термин «гастромез» в ранней литературе применялся для обозначения любого соустья желудка с кишечником без уточнения уровня наложения. По мере накопления анатомических и физиологических данных врачи разделили операции по сегменту кишки: гастроеюностомия (с тощей кишкой) и гастроилеостомия (с подвздошной). В середине XX века, с развитием резекционной техники и появлением ваготомии, интерес к изолированному гастромезу как самостоятельной операции снизился, и он сохранился преимущественно в паллиативной и бариатрической хирургии.

¶Классификация

Различают несколько вариантов операции в зависимости от способа формирования соустья и его расположения.

• По уровню соединения: гастроеюностомия (наиболее распространена), гастроилеостомия (применяется редко из-за риска мальабсорбции).
• По методу наложения: «бок в бок», «конец в бок», «конец в конец».
• По расположению относительно поперечной ободочной кишки: передняя (антекольная) и задняя (ретрокольная) гастроеюностомия.
• По способу формирования: ручной шов, механический (сшивающие аппараты), лапароскопический доступ.

Выбор варианта определяется локализацией препятствия, состоянием тканей, наличием спаечного процесса и опытом хирургической бригады.

¶Показания

Основные показания к гастромезу:

1. Неоперабельная опухоль выходного отдела желудка, двенадцатиперстной кишки или головки поджелудочной железы, вызывающая стеноз и нарушение эвакуации.
2. Рубцовые сужения привратника после язвенной болезни или химического ожога.
3. Компрессия двенадцатиперстной кишки (например, при артериомезентериальном синдроме).
4. Ожирение — в составе шунтирующих бариатрических операций (гастрошунтирование).
5. Как этап реконструкции после обширных резекций желудка.

В экстренной хирургии гастромез может выполняться при декомпенсированном стенозе с целью подготовки пациента к радикальному вмешательству.

¶Техника операции

Операция выполняется под общим обезболиванием. После лапаротомии или установки лапароскопических портов хирург мобилизует желудок и выбирает петлю тонкой кишки, наиболее удобную для наложения анастомоза. При ретрокольном варианте петлю проводят через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки; при антекольном — поверх неё.

Соустье формируют двухрядным или однорядным швом длиной 4–6 см. Обязательным условием является достаточное кровоснабжение и отсутствие натяжения тканей. В бариатрической хирургии дополнительно создаётся малый желудочек объёмом 20–30 мл, а тонкая кишка отводится на 100–150 см для снижения всасывания.

¶Осложнения

К ранним осложнениям относят несостоятельность швов анастомоза, кровотечение, перитонит, послеоперационную пневмонию. К поздним — рубцовый стеноз соустья, язву анастомоза, демпинг-синдром, рефлюкс желчи в культю желудка, синдром приводящей петли, нарушения всасывания витаминов B12, железа и кальция.

Летальность при плановых вмешательствах в специализированных центрах не превышает 2–5 %, при экстренных операциях у ослабленных пациентов достигает 15–20 %.

¶Прогноз и значение

Гастромез остаётся паллиативным вмешательством при злокачественных новообразованиях: он не устраняет опухоль, но существенно улучшает качество жизни, позволяя пациенту принимать пищу естественным путём. В бариатрии шунтирующие операции на его основе демонстрируют устойчивое снижение массы тела и ремиссию сахарного диабета 2 типа у значительной части пациентов.

¶Современное состояние

С развитием эндоскопии часть показаний к гастромезу закрывается малоинвазивными методами — стентированием выходного отдела желудка и чрескожной эндоскопической гастростомией. Тем не менее при протяжённых стенозах и невозможности установки стента хирургическое соустье сохраняет роль надёжного метода восстановления энтерального питания. Лапароскопические техники сокращают сроки госпитализации и уменьшают число раневых осложнений.