Фолаты при планировании беременности¶

Фолаты — это группа водорастворимых витаминов B9 (включающая фолиевую кислоту и её биологически активные производные), которые играют ключевую роль в процессах клеточного деления, синтеза ДНК и метаболизма аминокислот. При планировании беременности достаточное поступление фолатов рассматривается как один из важнейших факторов профилактики врождённых пороков развития плода, в первую очередь дефектов нервной трубки.

¶Биохимическая сущность

Термин «фолаты» объединяет природные формы витамина B9, встречающиеся в пищевых продуктах, тогда как «фолиевая кислота» (птероилмоноглутаминовая кислота) — это синтетическая форма, используемая в добавках и обогащённых продуктах. В организме фолаты выполняют функцию коферментов, участвующих в переносе одноуглеродных групп. Они необходимы для:

• синтеза пуринов и пиримидинов — строительных блоков ДНК и РНК;
• превращения гомоцистеина в метионин (при участии витамина B12);
• образования S-аденозилметионина — универсального донора метильных групп в реакциях метилирования.

Активной формой витамина является тетрагидрофолат (THF) и его производные. Дефицит фолатов нарушает синтез ДНК и процессы деления быстро пролиферирующих клеток, к которым относятся клетки эмбриона на ранних стадиях развития.

¶Роль в раннем эмбриогенезе

Нервная трубка — зачаток головного и спинного мозга — формируется и замыкается в течение первых 21–28 дней после зачатия. Критически важным является то, что этот период часто наступает до того, как женщина узнаёт о беременности. Именно поэтому приём фолатов рекомендуется начинать заранее, на этапе планирования, а не с момента подтверждения беременности.

Недостаток фолатов ассоциирован с повышенным риском дефектов нервной трубки (ДНТ), таких как анэнцефалия и spina bifida. Кроме того, обсуждается связь дефицита с риском незаращения верхней губы и нёба, некоторых пороков сердца и мочевыводящих путей.

¶Рекомендуемые дозы

Международные и российские клинические рекомендации сходятся в том, что женщинам, планирующим беременность, показан дополнительный приём фолиевой кислоты.

Приём рекомендуется начинать не менее чем за 1–3 месяца до предполагаемого зачатия и продолжать в течение первого триместра. Дозу и длительность определяет врач с учётом индивидуальных факторов.

¶Источники фолатов

Природные фолаты содержатся преимущественно в продуктах растительного и животного происхождения:

• тёмно-зелёные листовые овощи (шпинат, брокколи, салат, петрушка);
• бобовые (чечевица, фасоль, горох);
• цитрусовые, бананы, авокадо;
• печень, яйца, дрожжи;
• обогащённые злаки и хлеб (в ряде стран фолиевой кислотой обогащают муку).

Биодоступность природных фолатов ниже, чем у синтетической фолиевой кислоты, а значительная часть витамина разрушается при термической обработке. Поэтому пищевые источники, как правило, не обеспечивают профилактическую дозу в полном объёме, что делает оправданным дополнительный приём препаратов.

¶Факторы риска дефицита

Недостаточность фолатов может развиваться под влиянием нескольких причин:

• недостаточное потребление свежих овощей и зелени;
• курение и злоупотребление алкоголем;
• заболевания желудочно-кишечного тракта с нарушением всасывания;
• приём лекарств-антагонистов фолатов (метотрексат, некоторые противосудорожные средства, триметоприм);
• генетические особенности ферментов фолатного цикла (например, полиморфизмы гена MTHFR), снижающие эффективность превращения фолиевой кислоты в активную форму;
• повышенная потребность при многоплодной беременности.

¶Взаимодействие с другими нутриентами

Метаболизм фолатов тесно связан с витамином B12. При дефиците B12 маскируется гематологическая картина фолатной недостаточности, а избыточный приём фолиевой кислоты может скрывать симптомы B12-дефицитной анемии, позволяя при этом прогрессировать неврологическим нарушениям. Поэтому при подозрении на дефицит обоих витаминов их оценивают совместно. Также в цикле участвуют витамин B6 и рибофлавин (B2).

¶Дискуссионные вопросы

В научной литературе продолжается обсуждение ряда тем: оптимальной дозы для отдельных групп, пользы и рисков высоких доз фолиевой кислоты, роли активных форм (метафолин) у носителей полиморфизмов MTHFR, а также влияния фолатного статуса отца на исходы беременности. Часть исследований указывает на возможную связь очень высоких концентраций синтетической фолиевой кислоты с отдельными неблагоприятными эффектами, однако убедительных данных, меняющих общие рекомендации, на данный момент недостаточно.

¶Мужской фактор

Хотя основное внимание уделяется женскому организму, фолаты важны и для мужской фертильности: они участвуют в сперматогенезе и поддержании целостности ДНК сперматозоидов. Ряд исследований связывает достаточный фолатный статус мужчины с более низкой частотой аномалий хромосом в сперме, что делает коррекцию питания и приём добавок актуальными для обоих партнёров на этапе планирования.

¶Практические аспекты

Ключевые положения, разделяемые большинством медицинских организаций:

• начинать приём фолатов до зачатия, а не после;
• соблюдать рекомендованную дозу, не превышая её без назначения врача;
• сочетать приём препаратов с разнообразным рационом;
• учитывать сопутствующие факторы (лекарства, заболевания, генетические особенности);
• согласовывать дозировку со специалистом при отягощённом акушерском анамнезе.

Фолаты остаются одним из наиболее изученных и доказанно эффективных средств первичной профилактики врождённых пороков развития, а их приём на этапе планирования беременности входит в стандарты прегравидарной подготовки во многих странах.