Фемостон и влияние на сердечно-сосудистую систему¶

Фемостон — торговое наименование ряда комбинированных лекарственных препаратов для заместительной гормональной терапии (ЗГТ), применяемых в период перименопаузы и постменопаузы. Действующими веществами выступают синтетический эстроген (эстрадиол) и прогестаген (дидрогестерон) в различных дозировках. Препараты выпускаются в виде таблеток, покрытых оболочкой, и предназначены для восполнения дефицита эндогенных половых гормонов. Вопрос о влиянии этих средств на сердце и сосуды относится к числу наиболее изучаемых в кардиологии и гинекологии, поскольку сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смертности женщин старшего возраста.

¶Механизм действия на сердечно-сосудистую систему

Эстрадиол связывается с эстрогеновыми рецепторами, присутствующими в эндотелии, гладкомышечных клетках сосудов и миокарде. Через геномные и негеномные пути он влияет на несколько процессов:

• стимулирует продукцию оксида азота, что расширяет сосуды и улучшает эндотелиальную функцию;
• изменяет липидный профиль — снижает уровень липопротеинов низкой плотности и повышает липопротеины высокой плотности;
• влияет на систему свёртывания крови, активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и тонус сосудистой стенки.

Дидрогестерон, входящий в состав, по данным ряда исследований, не устраняет положительных метаболических эффектов эстрадиола и не повышает существенно риск тромбообразования, что отличает его от некоторых других прогестагенов.

¶Данные клинических исследований

Представления о влиянии ЗГТ на сердце менялись со временем. До 1990-х годов гормональную терапию рассматривали преимущественно как кардиопротективную. Крупные рандомизированные исследования начала 2000-х годов, изучавшие другие препараты и иные схемы, показали более сложную картину: у части женщин риск сердечно-сосудистых событий возрастал.

Применительно к комбинации эстрадиола и дидрогестерона выделяют несколько наблюдений:

1. Возраст начала терапии. У женщин, начинающих ЗГТ в перименопаузе или в течение первых лет после менопаузы (обычно до 60 лет), влияние на сердце оценивается как нейтральное или умеренно благоприятное. Начало терапии спустя много лет после менопаузы может сопровождаться повышенным риском.
2. Артериальное давление. Препараты не относятся к гипотензивным средствам, но у части пациенток наблюдается небольшое снижение давления за счёт сосудистых эффектов эстрогена.
3. Липидный профиль. Отмечается снижение общего холестерина и липопротеинов низкой плотности, повышение липопротеинов высокой плотности.
4. Венозные тромбозы. Риск венозной тромбоэмболии при приёме пероральных форм несколько повышается, поэтому наличие тромбофилий, тромбозов в анамнезе служит противопоказанием.

¶Факторы риска и противопоказания

Влияние препарата на сердце неодинаково у разных женщин и определяется исходным состоянием организма. К факторам, повышающим риск неблагоприятных кардиальных эффектов, относят:

• позднее начало терапии (старше 60 лет или более 10 лет после менопаузы);
• артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, перенесённый инфаркт или инсульт;
• нарушения свёртываемости, тромбофилии, тромбозы в анамнезе;
• ожирение, курение, сахарный диабет.

Перечисленные состояния, как правило, служат противопоказаниями либо требуют индивидуальной оценки соотношения пользы и риска. Перед назначением проводится обследование, включающее измерение давления, липидограмму, оценку свертывающей системы, при необходимости — консультацию кардиолога.

¶Сравнение с другими формами ЗГТ

Кардиальные эффекты зависят не только от действующих веществ, но и от пути введения и типа прогестагена. Трансдермальные формы эстрогена меньше влияют на синтез факторов свёртывания в печени и потому ассоциируются с более низким риском тромбозов. Пероральный приём, напротив, сопровождается более выраженным воздействием на липиды и белки свёртывания. Дидрогестерон в этом отношении считается относительно метаболически нейтральным прогестагеном по сравнению с рядом синтетических аналогов.

¶Клинические рекомендации

Современные руководства рассматривают ЗГТ как средство лечения симптомов менопаузы, а не как метод профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Назначение оправдано при выраженных климактерических расстройствах у женщин без высокого кардиального риска, при этом предпочтение отдаётся минимальным эффективным дозам и, по возможности, началу терапии в перименопаузе. Регулярный контроль состояния сердечно-сосудистой системы в процессе приёма остаётся обязательным.

¶Резюме

Влияние Фемостона на сердце определяется совокупностью факторов: возрастом начала терапии, исходным состоянием сердечно-сосудистой системы, дозой и путём введения. У относительно здоровых женщин, начинающих лечение в перименопаузе, эффект оценивается как нейтральный или умеренно положительный за счёт улучшения липидного профиля и функции эндотелия. У женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями или поздним началом терапии риск осложнений, прежде всего венозных тромбозов, повышается, что требует тщательной предварительной оценки и врачебного контроля.