Эноксапарин натрия как антикоагулянт¶

Эноксапарин натрия — низкомолекулярный гепарин (НМГ), антикоагулянт прямого действия, применяемый для профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболий. Представляет собой смесь гепариновых фрагментов с преобладающей молекулярной массой около 4500 Да, получаемую путём деполимеризации нефракционированного гепарина. Отличается от последнего более предсказуемым антикоагулянтным эффектом, большей биодоступностью при подкожном введении и меньшим влиянием на агрегацию тромбоцитов.

¶Химическая природа и механизм действия

Эноксапарин — гликозаминогликан, состоящий из цепей, содержащих остатки глюкозамина и идуроновой или глюкуроновой кислоты. Ключевой особенностью НМГ является соотношение анти-фактора Xa и анти-фактора IIa активности. Для эноксапарина это соотношение составляет примерно 3,8:1, тогда как у нефракционированного гепарина оно близко к 1:1.

Механизм действия опосредован антитромбином III. Молекулы эноксапарина, содержащие специфическую пентасахаридную последовательность, связывают антитромбин III и ускоряют инактивацию фактора Xa. Инактивация тромбина (фактора IIa) требует более длинных цепей, способных одновременно связать антитромбин и тромбин, поэтому у НМГ она выражена слабее. Подавление фактора Xa нарушает переход протромбина в тромбин, что снижает образование фибрина и тормозит рост тромба.

¶Фармакокинетика

При подкожном введении биодоступность эноксапарина приближается к 100 %. Пик анти-фактора Xa активности в плазме достигается через 3–5 часов. Период полувыведения составляет около 4,5 часов, при почечной недостаточности он удлиняется. Метаболизируется преимущественно в печени путём десульфатирования и деполимеризации; выводится почками. В отличие от нефракционированного гепарина, эноксапарин слабо связывается с белками плазмы и эндотелиальными клетками, что обеспечивает линейную и предсказуемую зависимость «доза — эффект» и позволяет применять его без рутинного лабораторного контроля АЧТВ.

¶Показания к применению

Основные направления использования:

• профилактика венозных тромбоэмболий при хирургических вмешательствах, в том числе ортопедических, и у пациентов с высоким риском при терапевтических заболеваниях;
• лечение глубокого венозного тромбоза и тромбоэмболии лёгочной артерии, в том числе в амбулаторных условиях;
• профилактика тромбообразования при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без подъёма сегмента ST в сочетании с антиагрегантами;
• предотвращение свёртывания крови в экстракорпоральных контурах при гемодиализе;
• лечение тромбозов у беременных, поскольку эноксапарин не проникает через плаценту.

¶Дозирование и контроль

Дозы выражаются в анти-фактор Xa международных единицах (МЕ) и подбираются по массе тела и показанию. Профилактические дозы обычно составляют 20–40 мг один раз в сутки подкожно; лечебные — 1 мг/кг каждые 12 часов или 1,5 мг/кг один раз в сутки. При клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин требуется коррекция режима. Лабораторный мониторинг анти-фактора Xa показан при почечной недостаточности, беременности, избыточной массе тела и длительной терапии.

¶Противопоказания и нежелательные эффекты

Препарат противопоказан при активном кровотечении, недавнем внутричерепном кровоизлиянии, тяжёлой тромбоцитопении, вызванной гепарином в анамнезе, и при повышенной чувствительности к компонентам. Наиболее частые нежелательные реакции — кровотечения различной локализации, гематомы в месте инъекции, транзиторное повышение активности печёночных ферментов. Редко развивается гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) II типа — иммуноопосредованное состояние, требующее немедленной отмены препарата и перехода на альтернативные антикоагулянты.

¶Сравнение с другими антикоагулянтами

¶История и значение

Эноксапарин был разработан в 1980-х годах и зарегистрирован под торговым наименованием «Клексан». Его внедрение упростило профилактику тромбоэмболий, позволив отказаться от частого лабораторного контроля и расширив возможности амбулаторного лечения тромбозов. В клинических руководствах НМГ, включая эноксапарин, рассматриваются как препараты выбора при многих состояниях, хотя в последние годы конкуренцию им составляют прямые пероральные антикоагулянты.

¶Особые указания

При переходе с эноксапарина на антагонисты витамина K или обратно необходимо учитывать перекрытие антикоагулянтных эффектов. Спинальная или эпидуральная анестезия на фоне терапии повышает риск эпидуральной гематомы. Антидотом при передозировке служит протамина сульфат, однако он нейтрализует лишь часть анти-фактора Xa активности. Беременным препарат назначают с осторожностью, при лактации данных о проникновении в грудное молоко ограниченно.