Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия¶

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) — это регулярная наджелудочковая тахикардия, возникающая вследствие повторного входа возбуждения (re-entry) в области атриовентрикулярного узла. Относится к группе пароксизмальных наджелудочковых тахикардий и является одной из наиболее часто встречающихся форм регулярных тахикардий у взрослых, особенно у женщин молодого и среднего возраста. Характеризуется внезапным началом и внезапным прекращением приступов (пароксизмов), частотой сердечных сокращений обычно от 140 до 250 ударов в минуту и узкими комплексами QRS на электрокардиограмме.

¶Электрофизиологическая основа

В основе АВУРТ лежит феномен двойного проведения в атриовентрикулярном узле. У части людей АВ-узел функционирует как две функционально разделённые проводящие «дорожки» — быстрая и медленная, обладающие разными электрофизиологическими свойствами:

• Быстрая дорожка — проводит импульс быстро, но имеет длительный рефрактерный период (медленнее восстанавливается после возбуждения).
• Медленная дорожка — проводит импульс медленно, но восстанавливается быстрее (короткий рефрактерный период).

Такая асимметрия создаёт условия для кругового движения импульса. Типичный пусковой механизм — предсердная экстрасистола, которая попадает в момент, когда быстрая дорожка ещё находится в рефрактерном состоянии, а медленная уже способна проводить возбуждение. Импульс идёт по медленной дорожке вниз, затем по быстрой возвращается вверх к предсердиям, замыкая петлю re-entry. Возникает устойчивый круговой ритм.

¶Классификация

Различают две основные формы АВУРТ в зависимости от направления кругового движения:

При типичной форме на ЭКГ в момент приступа зубец P часто сливается с комплексом QRS или располагается сразу после него, имитируя псевдозубец r' в отведении V1. При атипичной форме зубец P смещён к середине диастолы, что затрудняет диагностику.

¶Клиническая картина

Приступ проявляется внезапным ощущением учащённого и ритмичного сердцебиения, которое начинается и заканчивается резко, «как по щелчку». Возможны сопутствующие симптомы:

• головокружение, слабость;
• чувство нехватки воздуха;
• дискомфорт или боль в груди;
• в редких случаях — обморок.

У большинства пациентов гемодинамика остаётся стабильной, поскольку тахикардия обычно не приводит к тяжёлой гипотензии. Продолжительность приступа варьирует от нескольких секунд до нескольких часов. Провоцирующими факторами нередко выступают эмоциональное напряжение, физическая нагрузка, кофеин, алкоголь, недостаток сна.

¶Диагностика

Ключевую роль играет регистрация ЭКГ во время приступа. Признаки АВУРТ:

• узкие комплексы QRS (если нет сопутствующих нарушений проводимости);
• регулярный ритм с частотой 140–250 в минуту;
• зубец P, сливающийся с QRS или следующий сразу за ним (типичная форма);
• отсутствие явных признаков предсердной активности между комплексами.

Для подтверждения диагноза и определения точной локализации круга re-entry применяют электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца. Оно позволяет выявить двойное проведение в АВ-узле и индуцировать тахикардию с помощью программируемой стимуляции. Дифференциальную диагностику проводят с другими наджелудочковыми тахикардиями, в том числе с тахикардией при синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта, а также с предсердной тахикардией.

¶Лечение

Терапия делится на купирование приступа и профилактику рецидивов.

¶Купирование приступа

• Вагусные приёмы — проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса, погружение лица в холодную воду. Они повышают тонус блуждающего нерва и могут прервать круговое движение импульса.
• Внутривенное введение аденозина или верапамила — препараты первой линии при неэффективности вагусных проб.
• Электрическая кардиоверсия — применяется при нестабильной гемодинамике или неэффективности медикаментов.

¶Профилактика

• Катетерная радиочастотная абляция медленной дорожки АВ-узла — метод выбора при частых, плохо переносимых приступах. Эффективность процедуры превышает 95 %, риск серьёзных осложнений (в частности, полной АВ-блокады) невелик.
• Антиаритмические препараты (бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем) — используются при редких приступах или как временная мера до абляции.

¶Прогноз и значение

АВУРТ не представляет непосредственной угрозы для жизни у пациентов без сопутствующей органической патологии сердца, однако существенно снижает качество жизни из-за внезапных и повторяющихся приступов. Катетерная абляция обеспечивает стойкое излечение у большинства больных, что делает это состояние одним из наиболее успешно поддающихся радикальной терапии нарушений ритма. Своевременная диагностика АВУРТ важна для исключения более опасных форм тахикардии и выбора правильной тактики лечения.