Аналоги ацикловира против герпеса¶

Аналоги ацикловира — группа противовирусных лекарственных средств, применяемых для лечения инфекций, вызываемых вирусами простого герпеса (ВПГ) и рядом родственных герпесвирусов. Эти препараты либо относятся к тому же классу нуклеозидных аналогов, что и ацикловир, либо действуют на иных мишенях вирусного цикла. К ним прибегают при непереносимости ацикловира, недостаточной эффективности терапии, устойчивости вируса или необходимости улучшить режим приёма (например, сократить кратность дозирования).

¶Общие принципы действия

Ацикловир и его ближайшие аналоги — валацикловир, фамцикловир, пенцикловир — являются нуклеозидными аналогами. Попадая в инфицированную клетку, они фосфорилируются вирусной тимидинкиназой и встраиваются в синтезируемую ДНК, блокируя её репликацию. Из-за этого вирусы, у которых утрачена или изменена тимидинкиназа, становятся устойчивыми к таким препаратам. В этом случае применяют средства с другим механизмом действия — например, ингибиторы вирусной ДНК-полимеразы, не требующие активации тимидинкиназой.

¶Нуклеозидные аналоги

¶Валацикловир

Валацикловир — L-валиновый эфир ацикловира, то есть пролекарство, которое в организме превращается в ацикловир. Благодаря лучшей биодоступности (около 54 % против 15–20 % у ацикловира) он позволяет принимать таблетки реже — обычно 2–3 раза в сутки вместо 5. Применяется при простом герпесе, опоясывающем лишае и для профилактики рецидивов. По спектру активности и профилю безопасности близок к ацикловиру.

¶Фамцикловир

Фамцикловир — пролекарство пенцикловира. После приёма внутрь быстро превращается в пенцикловир, который имеет более длительный внутриклеточный период полувыведения, чем ацикловир. Это обеспечивает редкий режим приёма (2–3 раза в сутки) и сопоставимую или несколько большую эффективность при опоясывающем лишае. Выпускается в таблетках.

¶Пенцикловир

Пенцикловир применяется преимущественно местно — в виде крема при герпесе губ (лабиальном герпесе). Активен в отношении ВПГ-1 и ВПГ-2, а также в некоторой степени против вируса varicella zoster. Местные формы удобны при ограниченных высыпаниях на коже и слизистых.

¶Препараты с иным механизмом действия

¶Идоксуридин

Идоксуридин — один из ранних противовирусных препаратов, применяется только местно (глазные капли, мази) при герпетическом кератите. Встраивается в вирусную ДНК, нарушая её синтез. Системно не используется из-за токсичности.

¶Трифлуридин

Трифлуридин — местный препарат для лечения герпетических поражений глаз. Близок по действию к идоксуридину, применяется ограниченно.

¶Бривудин

Бривудин — нуклеозидный аналог тимидина, активный в отношении ВПГ-1, ВПГ-2 и вируса varicella zoster, в том числе некоторых штаммов, устойчивых к ацикловиру. Применяется местно в виде глазных капель и мазей преимущественно в офтальмологии.

¶Фоскарнет

Фоскарнет (фоскарнет натрия) — не относится к нуклеозидам, ингибирует вирусную ДНК-полимеразу напрямую, не требуя активации тимидинкиназой. Поэтому он сохраняет активность против ацикловирустойчивых штаммов. Применяется внутривенно при тяжёлых формах, в том числе у пациентов с иммунодефицитом. Обладает выраженной нефротоксичностью и требует контроля электролитов.

¶Цидофовир

Цидофовир — аналог цитозина, ингибирующий вирусную ДНК-полимеразу. Активен против широкого круга герпесвирусов, включая цитомегаловирус и ацикловирустойчивые штаммы. Вводится внутривенно; основное ограничение — нефротоксичность.

¶Сравнительная характеристика

¶Показания и выбор препарата

Выбор средства зависит от локализации и тяжести инфекции, состояния иммунитета пациента и чувствительности вируса. При первичном эпизоде простого герпеса и частых рецидивах обычно используют валацикловир или фамцикловир как более удобные в режиме дозирования. При опоясывающем лишае применяют валацикловир, фамцикловир или ацикловир в высоких дозах. При герпетическом поражении глаз — местные формы, включая бривудин и трифлуридин. Тяжёлые системные инфекции и случаи устойчивости требуют внутривенного введения фоскарнета или цидофовира под контролем функции почек.

¶Устойчивость и ограничения

Основная причина замены ацикловира — формирование устойчивых штаммов, чаще всего у пациентов с иммунодефицитом (при ВИЧ-инфекции, после трансплантации). В таких случаях нуклеозидные аналоги неэффективны, и применяют препараты, не зависящие от вирусной тимидинкиназы. Все противовирусные средства имеют противопоказания и побочные эффекты, поэтому подбор терапии и дозирование осуществляет врач; самолечение недопустимо. Беременность, почечная недостаточность и детский возраст требуют отдельных схем и коррекции доз.