Амлодипин при беременности¶

Амлодипин — антигипертензивный лекарственный препарат из группы блокаторов «медленных» кальциевых каналов (дигидропиридинов третьего поколения). Применяется для лечения артериальной гипертензии и стенокардии. Вопрос о его применении при беременности относится к области акушерской фармакологии и рассматривается с учётом соотношения потенциальной пользы для матери и риска для плода.

¶Фармакологические свойства

Амлодипин блокирует потенциалзависимые кальциевые каналы L-типа в гладкомышечных клетках сосудов, снижая поступление ионов кальция внутрь клетки. Это приводит к расслаблению сосудистой стенки, расширению периферических артериол и падению общего периферического сосудистого сопротивления. Препарат обладает длительным действием (период полувыведения составляет 30–50 часов), что позволяет принимать его один раз в сутки.

Основные показания: артериальная гипертензия, стабильная стенокардия напряжения, вазоспастическая стенокардия. Амлодипин метаболизируется в печени с участием изофермента CYP3A4, выводится преимущественно почками в виде метаболитов.

¶Классификация рисков при беременности

Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) исторически относило амлодипин к категории C — «риск не исключён». Это означало, что исследования на животных выявили неблагоприятное воздействие на плод, но адекватных контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось; потенциальная польза могла оправдывать применение, несмотря на риск.

В 2015 году FDA заменила буквенную систему на текстовые разделы «Pregnancy» и «Lactation» в рамках правила PLLR. В современной инструкции указывается, что данные о применении амлодипина у беременных женщин ограничены, а исследования на животных не выявили прямого тератогенного действия, однако при высоких дозах наблюдалась задержка внутриутробного развития и эмбриотоксичность.

¶Применение при гипертензивных расстройствах беременности

Гипертензивные расстройства — одна из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости. К ним относятся хроническая артериальная гипертензия, гестационная гипертензия, преэклампсия и эклампсия.

Препаратами первого выбора при беременности традиционно считаются:

• метилдопа — наиболее изученный гипотензивный препарат, применяемый с 1960-х годов;
• нифедипин — блокатор кальциевых каналов, имеющий обширную доказательную базу безопасности;
• лабеталол — альфа- и бета-адреноблокатор.

Амлодипин не входит в перечень препаратов первой линии. Международные руководства, в частности рекомендации Американской коллегии акушеров-гинекологов (ACOG) и Международного общества по изучению гипертензии при беременности (ISSHP), отдают предпочтение лабеталолу, нифедипину и метилдопе. Амлодипин рассматривается как резервный вариант при непереносимости или недостаточной эффективности препаратов первой линии.

Отдельного внимания заслуживает применение амлодипина при преэклампсии. Поскольку нифедипин и амлодипин принадлежат к одному классу, иногда амлодипин используется как альтернатива при невозможности применения нифедипина. Однако данных о его безопасности при преэклампсии меньше.

¶Данные клинических исследований

Крупных рандомизированных контролируемых исследований амлодипина у беременных не проводилось. Имеющиеся сведения основаны преимущественно на наблюдательных исследованиях, регистрах беременностей и описаниях клинических случаев.

Систематические обзоры не выявили достоверного повышения частоты врождённых пороков развития при приёме амлодипина в первом триместре. Вместе с тем выборки были небольшими, что не позволяет исключить редкие эффекты. Отмечается, что амлодипин может вызывать чрезмерное снижение артериального давления у матери, что способно нарушить маточно-плацентарный кровоток и привести к дистрессу плода.

При применении в третьем триместре описаны случаи гипотензии у новорождённых, а также необходимость наблюдения за состоянием ребёнка в послеродовом периоде.

¶Период грудного вскармливания

Амлодипин проникает в грудное молоко. По имеющимся данным, концентрация препарата в молоке низкая, а расчётная доза, получаемая младенцем, составляет менее 10 % от терапевтической дозы для взрослого с поправкой на массу тела. Это позволяет считать риск для доношенного здорового ребёнка минимальным, однако при необходимости длительной терапии рекомендуется наблюдение за младенцем на предмет признаков гипотензии и брадикардии.

¶Тактика ведения пациенток

При планировании беременности женщинам, принимающим амлодипин, рекомендуется консультация специалиста для возможной замены препарата на более изученные аналоги. При наступлении беременности на фоне приёма амлодипина решение о продолжении терапии принимается индивидуально.

Ключевые принципы:

• при лёгкой и умеренной гипертензии без поражения органов-мишеней может рассматриваться немедикаментозная тактика;
• при необходимости фармакотерапии приоритет отдаётся метилдопе, нифедипину или лабеталолу;
• амлодипин применяется только при отсутствии адекватной альтернативы;
• требуется регулярный контроль артериального давления, состояния плода и маточно-плацентарного кровотока.

¶Ограничения доказательной базы

Основное ограничение — дефицит проспективных данных. Беременные женщины традиционно исключаются из клинических испытаний, поэтому сведения формируются ретроспективно. Кроме того, течение гипертензивных расстройств беременности само по себе связано с рисками для плода, что затрудняет отделение эффекта препарата от эффекта заболевания.

Таким образом, амлодипин не является препаратом выбора при беременности. Его применение возможно лишь при обоснованной необходимости и под медицинским наблюдением, с учётом ограниченности данных о безопасности.