Акушерский разгружающий пессарий¶

Акушерское кольцо (пессарий) — медицинское изделие из силикона или биологически инертного пластика, имеющее форму кольца и вводимое во влагалище для поддержки шейки и стенок матки при угрозе преждевременных родов или при пролапсе тазовых органов. Относится к классу разгружающих (поддерживающих) пессариев, применяемых преимущественно в акушерстве и гинекологии. Основная функция — механическое перераспределение давления плодного яйца на шейку матки и удержание её в физиологическом положении.

¶Терминология и классификация

Термин «пессарий» происходит от греческого pessos — «овальный камень», использовавшегося в античности для поддержки тазовых структур. В современной практике различают несколько типов изделий:

Акушерское кольцо обычно имеет круглую или слегка овальную форму с центральным отверстием, через которое проходит шеечный канал. Диаметр подбирается индивидуально — от 45 до 70 мм, толщина стенки 5–10 мм. Некоторые модели оснащены дополнительными рёбрами жёсткости или дренажными отверстиями.

¶История применения

Идея поддержки шейки матки механическим устройством известна с XIX века: тогда применялись деревянные и металлические кольца, которые часто вызывали воспаление и некроз тканей. С внедрением вулканизированной резины и позже медицинского силикона (вторая половина XX века) изделия стали безопаснее и эластичнее. В 1950–1970-х годах акушерские пессарии получили распространение в Европе как альтернатива хирургическому серкляжу — наложению шва на шейку матки. В 1980-х годах были проведены первые систематические исследования эффективности метода при истмико-цервикальной недостаточности.

¶Механизм действия

При угрозе преждевременных родов, связанной с укорочением и раскрытием шейки матки, пессарий выполняет несколько функций:

• Перераспределение давления — кольцо смещает точку опоры плодного пузыря с внутреннего зева на своды влагалища.
• Сближение стенок — механически удерживает цервикальный канал в закрытом состоянии.
• Сохранение слизистой пробки — препятствует её преждевременному отхождению.
• Снижение нагрузки на связочный аппарат — уменьшает давление на кардинальные и крестцово-маточные связки.

В отличие от серкляжа, пессарий не требует хирургического вмешательства и анестезии, легко устанавливается в условиях женской консультации и может быть удалён в любой момент.

¶Показания и противопоказания

Основные показания:

• истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) — укорочение шейки матки менее 25 мм по данным трансвагинального УЗИ;
• угроза преждевременных родов при многоплодной беременности;
• профилактика у женщин с отягощённым акушерским анамнезом (предыдущие поздние выкидыши, преждевременные роды);
• пролапс тазовых органов лёгкой и средней степени вне беременности.

Противопоказания и ограничения:

• активный воспалительный процесс во влагалище (кольпит, цервицит);
• разрыв плодных оболочек;
• кровотечение неясной этиологии;
• выраженное раскрытие шейки матки (более 3–4 см);
• индивидуальная непереносимость материала.

¶Установка и уход

Процедура занимает несколько минут и проводится без обезболивания. Врач подбирает размер, обрабатывает изделие антисептиком и устанавливает его вручную, размещая широкое основание в заднем своде влагалища, а узкое — под шейкой матки. Правильно подобранный пессарий не вызывает боли и не ощущается пациенткой.

Уход включает:

• регулярную санацию влагалища растворами антисептиков по назначению врача;
• контроль мазка на микрофлору каждые 2–4 недели;
• осмотр пессария и его замену каждые 4–8 недель;
• удаление при появлении кровянистых выделений, излитии вод или начале родовой деятельности.

¶Эффективность и доказательная база

Клинические исследования, в том числе многоцентровое исследование PECEP (2012, Испания), показали снижение частоты спонтанных преждевременных родов до 34 недель у женщин с укороченной шейкой матки при использовании пессария по сравнению с контрольной группой. Однако более поздние работы, включая исследование OPPTIMUM (2016, Великобритания), не подтвердили статистически значимого снижения неонатальных осложнений. Это привело к неоднородности клинических рекомендаций: в ряде стран пессарий рассматривается как метод выбора при ИЦН, в других — как альтернатива при невозможности серкляжа.

Сравнение с серкляжем не выявило однозначного преимущества одного метода над другим; выбор зависит от акушерской ситуации, доступности специалистов и предпочтений пациентки.

¶Осложнения

Возможные нежелательные эффекты:

• вагинальные выделения и дисбактериоз;
• смещение или выпадение кольца;
• эрозии и пролежни слизистой при неправильном подборе размера;
• инфекционные осложнения при недостаточной гигиене;
• дискомфорт при половом акте (при сохранении половой жизни).

Большинство осложнений устраняются коррекцией размера, санацией или временным удалением изделия.

¶Современное состояние

Акушерские пессарии выпускаются рядом производителей медицинских изделий и сертифицируются как средства класса IIa. Материалы — медицинский силикон, допускающий автоклавирование или химическую дезинфекцию. Ведётся разработка моделей с индивидуальной геометрией, рассчитанной по данным МРТ и УЗИ, а также изделий с антибактериальным покрытием. Метод остаётся востребованным в условиях ограниченного доступа к хирургическому серкляжу и при отказе пациентки от операции.