Внутрипечёночный холестаз беременных¶

Внутрипечёночный холестаз беременных (также холестаз беременных, зуд беременных, акушерский холестаз) — заболевание печени, возникающее во второй половине беременности и проявляющееся нарушением оттока жёлчи внутри печени без механического препятствия в желчевыводящих путях. Относится к группе специфических для беременности гепатозов и является наиболее частым заболеванием печени у беременных. Основные проявления — кожный зуд и повышение уровня жёлчных кислот в сыворотке крови; после родоразрешения симптомы обычно исчезают самостоятельно.

¶Эпидемиология

Частота варьирует от 0,1–0,2 % беременностей в Западной Европе и Северной Америке до 1–2 % и выше в странах Южной Америки (особенно в Чили и Боливии), а также в Китае и Скандинавии. Заболевание чаще развивается при многоплодной беременности, у женщин старшего репродуктивного возраста и при наличии холестаза беременных в анамнезе, что указывает на наследственную предрасположенность.

¶Этиология и патогенез

В основе лежит сочетание генетической предрасположенности и гормональных изменений беременности. Высокий уровень эстрогенов и прогестерона снижает активность транспортных белков гепатоцитов, отвечающих за выведение жёлчных кислот (в частности, белка ABCB4/MDR3 и ABCB11/BSEP). Мутации в генах ABCB4, ABCB11, ATP8B1 ассоциированы с тяжёлым течением. Дополнительные факторы — дефицит селена и витамина D, сезонность (чаще зимой).

¶Клиническая картина

• Кожный зуд — ведущий симптом, обычно появляется в III триместре (реже — во II), усиливается ночью, локализуется на ладонях, стопах, животе, спине. Не сопровождается сыпью, кроме следов расчёсов.
• Желтуха — наблюдается редко (у 10–20 %), обычно лёгкая.
• Диспепсия — тошнота, снижение аппетита, редко — стеаторея.
• Отсутствие боли в правом подреберье и лихорадки отличает состояние от других заболеваний печени.

¶Диагностика

Ключевые лабораторные признаки:

Дифференциальную диагностику проводят с вирусными гепатитами, HELLP-синдромом, острым жировым гепатозом беременных, желчнокаменной болезнью. Инструментальные методы (УЗИ) применяют для исключения обструкции желчевыводящих путей.

¶Влияние на плод и исходы

Главное осложнение — повышенный риск преждевременных родов, внутриутробной гибели плода, дистресса и мекониального окрашивания околоплодных вод. Риск коррелирует с уровнем жёлчных кислот: при концентрации выше 40 мкмоль/л он резко возрастает. Именно поэтому при тяжёлом течении рекомендуется активная тактика родоразрешения.

¶Лечение

• Урсодезоксихолевая кислота — препарат первой линии, снижает зуд и уровень жёлчных кислот.
• Антигистаминные средства — симптоматическое облегчение зуда.
• Витамин K — при удлинении протромбинового времени для профилактики кровотечений.
• Родоразрешение — при уровне жёлчных кислот ≥ 40 мкмоль/л или ухудшении состояния плода обычно на сроке 36–38 недель. После родов зуд и биохимические изменения регрессируют в течение 1–4 недель.

¶Прогноз

Непосредственный прогноз для матери благоприятный, однако у части женщин сохраняется повышенный риск рецидива при последующих беременностях (до 40–70 %) и в дальнейшем — риск желчнокаменной болезни и фиброза печени. Женщинам с перенесённым холестазом рекомендуется наблюдение и оценка функции печени вне беременности.