Вирус папилломы человека и папилломы¶

Вирус папилломы человека (ВПЧ, HPV) — группа вирусов семейства Papillomaviridae, поражающих эпителиальные клетки кожи и слизистых оболочек. Инфекция ВПЧ относится к наиболее распространённым вирусным заболеваниям человека; по оценкам Всемирной организации здравоохранения, с вирусом сталкивается большинство сексуально активных людей в течение жизни. Клинические проявления варьируют от безобидных кожных бородавок до предраковых и злокачественных поражений, что делает ВПЧ значимой медико-социальной проблемой.

¶Возбудитель и классификация

ВПЧ — небольшие безоболочечные вирусы с кольцевой двуцепочечной ДНК. Известно более 200 типов, различающихся по геному и клиническим проявлениям. Вирусы подразделяют на кожные и слизистые (аногенитальные) типы.

По онкогенному потенциалу выделяют группы:

• Низкого онкогенного риска — типы 6, 11, 40, 42, 43, 44 и другие. Вызывают остроконечные кондиломы и папилломатоз гортани, редко приводят к раку.
• Высокого онкогенного риска — типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. С ними связывают большинство случаев рака шейки матки, а также часть опухолей анального канала, вульвы, влагалища, полового члена и ротоглотки.

Наиболее значимы типы 16 и 18, ответственные, по разным данным, за 70–80 % случаев рака шейки матки.

¶Пути передачи

Основной путь передачи — контактный, преимущественно половой. Возможны также:

• контактно-бытовой путь через микротравмы кожи (бородавки);
• передача от матери ребёнку во время родов (папилломатоз гортани у детей);
• реже — через предметы обихода, медицинский инструментарий при нарушении стерилизации.

Инкубационный период составляет от нескольких недель до нескольких лет, чаще 3–6 месяцев. Вирус длительно может персистировать без симптомов.

¶Клинические проявления

Проявления зависят от типа вируса и локализации.

¶Кожные формы

• Обыкновенные (вульгарные) бородавки — плотные узелки на кистях, пальцах, стопах; вызываются типами 1, 2, 4, 7.
• Подошвенные бородавки — болезненные образования на стопах, иногда сливающиеся в мозаичные очаги.
• Плоские бородавки — множественные мелкие папулы на лице и тыле кистей (типы 3, 10).

¶Аногенитальные формы

• Остроконечные кондиломы — мягкие разрастания на половых органах и в перианальной области, чаще связаны с типами 6 и 11.
• Плоские кондиломы и субклинические поражения — выявляются при кольпоскопии и цитологии, ассоциированы с онкогенными типами.
• Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) — предраковое изменение шейки матки, классифицируется по степеням I–III.

¶Онкологические риски

Длительная персистенция онкогенных типов ВПЧ — ключевой фактор риска рака шейки матки. Вирусная ДНК встраивается в геном клетки, белки E6 и E7 инактивируют опухолевые супрессоры p53 и Rb, что ведёт к неконтролируемому делению клеток. При этом инфекция ВПЧ не всегда приводит к раку: в большинстве случаев иммунная система элиминирует вирус в течение 1–2 лет.

¶Диагностика

Методы диагностики включают:

• Цитологическое исследование (мазок по Папаниколау) — скрининг предраковых изменений шейки матки.
• ПЦР-тестирование — выявление ДНК ВПЧ и определение типа вируса.
• Кольпоскопия — осмотр шейки матки с увеличением и обработкой растворами.
• Биопсия — гистологическое подтверждение при подозрении на неоплазию.
• Дерматоскопия — для кожных образований.

Комбинирование ВПЧ-теста с цитологией повышает чувствительность скрининга.

¶Лечение

Этиотропной терапии, устраняющей вирус, не существует. Лечение направлено на удаление образований и предраковых изменений:

• Физические методы — криодеструкция, электрокоагуляция, лазерная абляция, радиоволновая хирургия.
• Химические средства — препараты на основе подофиллотоксина, трихлоруксусной кислоты.
• Иммуномодуляторы — интерфероны, имиквимод (применяются местно).
• Хирургическое иссечение — при крупных или подозрительных образованиях, при CIN II–III.

После удаления возможны рецидивы, поскольку вирус может сохраняться в окружающих тканях.

¶Профилактика и вакцинация

Профилактика включает барьерную контрацепцию, регулярные скрининговые осмотры и вакцинацию. Существуют профилактические вакцины:

• Бивалентная — против типов 16 и 18.
• Квадривалентная — против типов 6, 11, 16, 18.
• Девятивалентная — против типов 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58.

Вакцинация рекомендована девочкам и мальчикам подросткового возраста до начала половой жизни, однако допускается и в более старшем возрасте. В ряде стран вакцинация включена в национальные календари прививок, что привело к снижению заболеваемости предраковыми состояниями.

¶Эпидемиология и значение

ВПЧ — одна из самых распространённых инфекций, передаваемых половым путём. Рак шейки матки занимает четвёртое место среди онкологических заболеваний женщин в мире; большинство случаев связано с ВПЧ. Внедрение скрининга и вакцинации рассматривается как ключевой инструмент снижения смертности. Инфекция не является пожизненным приговором: значительная часть эпизодов завершается самоизлечением.