Угроза прерывания беременности и её терапия¶

Угроза прерывания беременности — клинический синдром, характеризующийся появлением признаков начинающегося самопроизвольного выкидыша (до 22 недель) или преждевременных родов (с 22 до 37 недель) при сохранённой жизнеспособности плода. Состояние занимает одно из ведущих мест в структуре акушерской патологии: по разным оценкам, симптомы угрозы регистрируются у 15–20 % беременных, а самопроизвольное прерывание беременности происходит в 10–20 % клинически подтверждённых случаев, причём до 80 % потерь приходится на первый триместр.

¶Классификация и стадии

Различают несколько последовательных стадий, отражающих глубину патологического процесса:

• Угрожающий выкидыш — появляются тянущие боли внизу живота и пояснице, тонус матки повышен, но отслойка плодного яйца отсутствует, наружный зев закрыт. Прогноз при своевременной терапии благоприятный.
• Начавшийся выкидыш — присоединяются кровянистые выделения, определяются признаки отслойки хориона или плаценты; беременность ещё можно сохранить.
• Выкидыш в ходу — плодное яйцо отслаивается полностью, элементы его находятся в канале шейки матки; сохранение невозможно.
• Неполный и полный выкидыш — завершающиеся стадии с частичным или полным выходом плодного яйца.

Отдельно выделяют истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН) — укорочение и раскрытие шейки матки без сокращений миометрия, ведущее к позднему выкидышу или преждевременным родам.

¶Этиология

Причины угрозы многофакторны и часто сочетаются:

Возраст матери старше 35 лет, отягощённый акушерский анамнез и многоплодие повышают риск.

¶Клиническая картина и диагностика

Основные симптомы — боль в нижней части живота и пояснице, ощущение напряжения матки, кровянистые выделения различной интенсивности. Диагностика включает:

• УЗИ — оценка тонуса миометрия, состояния плодного яйца, длины шейки матки (укорочение менее 25 мм расценивается как прогностически неблагоприятный признак);
• Гинекологический осмотр — определение раскрытия наружного зева;
• Лабораторные тесты — уровень ХГЧ, прогестерона, гормонов щитовидной железы, скрининг на антифосфолипидные антитела, инфекционный статус;
• Мониторинг — кардиотокография при сроках более 22 недель.

¶Терапия

Лечение зависит от срока, стадии и выявленной причины. Общие принципы включают охранительный режим, ограничение физической активности (иногда постельный режим), психоэмоциональный покой.

Медикаментозное лечение:

• Гестагены (микроионизированный прогестерон, дидрогестерон) — базовая терапия при недостаточности лютеиновой фазы; дозы подбираются индивидуально.
• Токолитики (β-адреномиметики, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты окситоцина) — применяются при угрозе преждевременных родов после 22 недель для пролонгирования беременности.
• Спазмолитики (дротаверин, папаверин) — для снижения тонуса матки.
• Гемостатические средства при кровотечении.
• Антибиотикотерапия при подтверждённой инфекции.
• Коррекция эндокринных нарушений — тиреоидные препараты, инсулин, дексаметазон при гиперандрогении.

Хирургические методы:

• Серкляж — наложение шва на шейку матки при ИЦН в сроки 14–24 недели;
• Акушерский пессарий — разгружающий силиконовый поддерживающий пессарий;
• при антифосфолипидном синдроме — антикоагулянтная и антиагрегантная терапия под контролем гемостаза.

При неполном выкидыше показано инструментальное опорожнение полости матки с последующей реабилитацией.

¶Прогноз и профилактика

При своевременно начатом лечении угрожающего выкидыша беременность удаётся сохранить в большинстве случаев. Профилактика включает планирование беременности, лечение хронических заболеваний до зачатия, отказ от вредных привычек, раннюю постановку на учёт и регулярное наблюдение. При привычном невынашивании (две и более потери подряд) требуется углублённое обследование супружеской пары и индивидуально подобранная поддерживающая терапия.