Цитокиновый шторм при COVID-19¶

Цитокиновый шторм при COVID-19 — патологическая реакция иммунной системы, развивающаяся у части пациентов с коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2 и характеризующаяся неконтролируемым выбросом провоспалительных цитокинов. Это состояние также называют цитокиновым релиз-синдромом (CRS) или гипервоспалительным синдромом. Оно связано с тяжёлым течением болезни, поражением лёгких и других органов и повышенной летальностью.

¶Механизм развития

В норме цитокины — сигнальные белки иммунной системы — координируют ответ на инфекцию. При COVID-19 вирус проникает в клетки через рецептор ACE2, поражая в том числе альвеолярные клетки лёгких. Иммунная система распознаёт патоген и запускает каскад реакций.

При гипервоспалительном ответе активированные макрофаги и дендритные клетки выделяют избыточные количества провоспалительных цитокинов: интерлейкина-6 (IL-6), IL-1β, фактора некроза опухоли альфа (TNF-α), интерферонов. Эти медиаторы привлекают новые иммунные клетки, которые в свою очередь выделяют ещё больше цитокинов, формируя положительную обратную связь. Возникает самоподдерживающийся цикл, при котором воспаление выходит из-под контроля.

Ключевую роль в патогенезе отводят IL-6, уровень которого коррелирует с тяжестью заболевания. Повышенная проницаемость сосудов ведёт к отёку тканей, микротромбозам и полиорганной недостаточности.

¶Клинические проявления

Цитокиновый шторм обычно развивается на второй-третьей неделе болезни, когда вирусная нагрузка начинает снижаться. Признаки включают:

• стойкую высокую лихорадку;
• нарастающую дыхательную недостаточность;
• падение насыщения крови кислородом (сатурации);
• повышение маркеров воспаления — С-реактивного белка, ферритина, D-димера, IL-6;
• лимфопению;
• поражение сердца, почек, печени, нервной системы.

Тяжёлое поражение лёгких проявляется как острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).

¶Факторы риска

Предрасположенность к гипервоспалительной реакции связывают с пожилым возрастом, мужским полом, ожирением, сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями и иммунодефицитами. Обсуждается роль генетических особенностей иммунного ответа.

¶Терапевтические подходы

Лечение направлено на подавление избыточного воспаления. Применяются:

• глюкокортикостероиды (дексаметазон) — снижают смертность у пациентов, нуждающихся в кислородной поддержке;
• блокаторы рецепторов IL-6 (тоцилизумаб, сарилумаб);
• ингибиторы JAK-киназ (барицитиниб, тофацитиниб);
• антагонисты IL-1 (анакинра).

Эффективность конкретных препаратов зависит от стадии заболевания: противовирусная терапия актуальна в ранней фазе, иммуносупрессивная — в фазе гипервоспаления. Бесконтрольное применение иммуномодуляторов без учёта стадии может быть вредным.

¶Значение и дискуссии

Концепция цитокинового шторма стала одной из центральных в понимании тяжёлых форм COVID-19 и повлияла на протоколы лечения по всему миру. Вместе с тем ряд исследователей указывает, что выраженность цитокинового ответа при COVID-19 не всегда соответствует классическому CRS, наблюдаемому, например, после CAR-T-терапии, что породило дискуссию о точности самого термина применительно к коронавирусной инфекции.