Синдром Золлингера — Эллисона: диагностика и лечение¶

Синдром Золлингера — Эллисона — редкое эндокринное заболевание, характеризующееся образованием одной или нескольких гастринпродуцирующих опухолей (гастрином), которые вызывают гиперсекрецию соляной кислоты и приводят к тяжёлому рецидивирующему язвообразованию в желудочно-кишечном тракте. Впервые описан американскими хирургами Робертом Золлингером и Эдвином Эллисоном в 1955 году. В Международной классификации болезней (МКБ-10) кодируется как E16.4 (повышенная секреция гастрина). Заболевание относится к гастроэнтеропанкреатическим нейроэндокринным опухолям (ГЭП-НЭО).

¶Этиология и патофизиология

В большинстве случаев (около 70–80 %) гастриномы локализуются в так называемом «треугольнике гастриномы» — области, ограниченной местом перехода двенадцатиперстной кишки в тощую, головкой поджелудочной железы и телом поджелудочной железы. Опухоль секретирует гастрин, который стимулирует париетальные клетки желудка к избыточной выработке соляной кислоты. Гиперхлоргидрия ведёт к повреждению слизистой оболочки, множественным язвам, диарее и мальабсорбции.

Примерно у 20–25 % пациентов синдром развивается в рамках наследственного синдрома множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МЭН-1), при котором помимо гастрином выявляются опухоли паращитовидных желёз и гипофиза. Спорадические формы чаще представлены одиночными опухолями.

¶Клиническая картина

Основные проявления:

• упорные, часто множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, резистентные к стандартной антисекреторной терапии;
• хроническая диарея (у 30–70 % больных), иногда стеаторея;
• боли в эпигастрии;
• рефлюкс-эзофагит, изжога;
• при длительном течении — снижение массы тела, анемия, кровотечения и перфорации язв.

¶Диагностика

Диагностика строится на лабораторных и инструментальных методах.

¶Лабораторные исследования

• Базальный уровень гастрина — ключевой тест. Уровень выше 1000 пг/мл (при норме до 100 пг/мл) практически патогномоничен. Промежуточные значения (150–1000 пг/мл) требуют уточнения.
• Секретиновый тест: при введении секретина у здоровых людей уровень гастрина снижается, при синдроме Золлингера — Эллисона парадоксально возрастает.
• Определение базальной и стимулированной секреции соляной кислоты: базальная кислотопродукция превышает 15 ммоль/ч (при сохранённом желудке) или 5 ммоль/ч (после резекции).
• Исключение других причин гипергастринемии: атрофического гастрита, приёма ингибиторов протонной помпы, хронической почечной недостаточности, антральной G-клеточной гиперплазии.

¶Инструментальные методы

• Эзофагогастродуоденоскопия с оценкой локализации и количества язв.
• Эндосонография — для визуализации мелких опухолей в стенке двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железе.
• Компьютерная томография, МРТ, сцинтиграфия с октреотидом — для выявления первичной опухоли и метастазов.
• Селективный забор крови из вен, дренирующих поджелудочную железу, — для точной локализации.

¶Лечение

¶Медикаментозная терапия

До хирургического вмешательства применяют ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) в высоких дозах для подавления кислотопродукции и заживления язв. Ранее использовались блокаторы H2-рецепторов (циметидин, ранитидин), однако они уступают ИПП по эффективности. При метастатических формах назначают аналоги соматостатина (октреотид, ланреотид), которые снижают секрецию гастрина.

¶Хирургическое лечение

Радикальное удаление опухоли (энуклеация, резекция поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки) остаётся методом выбора при локализованных формах и обеспечивает полное излечение. При МЭН-1 одновременно удаляют сопутствующие опухоли паращитовидных желёз. При неоперабельных и метастатических гастриномах применяют циторедуктивные операции, химиотерапию (стрептозотоцин, доксорубицин), таргетную терапию (эверолимус, сунитиниб) и радиочастотную абляцию метастазов печени.

¶Прогноз

При своевременной диагностике и радикальном удалении опухоли прогноз благоприятный. Пятилетняя выживаемость при локализованных формах превышает 90 %. При метастатическом процессе (прежде всего с поражением печени) прогноз ухудшается, пятилетняя выживаемость составляет около 20–40 %. Регулярное наблюдение с контролем уровня гастрина необходимо для раннего выявления рецидивов.