Рак мочевого пузыря: диагностика и лечение¶

Рак мочевого пузыря — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря, преимущественно из уротелия (переходного эпителия). Занимает одно из ведущих мест среди онкоурологических заболеваний; наиболее частый гистологический вариант — уротелиальная (переходноклеточная) карцинома, реже встречаются плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Основной фактор риска — курение, также значимы профессиональные контакты с ароматическими аминами (анилиновые красители, резиновая, химическая промышленность), хроническое воспаление и воздействие ионизирующего излучения.

¶Клинические проявления

Ведущий симптом — безболевая гематурия (кровь в моче), которая может быть макроскопической или выявляться только при лабораторном исследовании. Реже наблюдаются дизурия, учащённое мочеиспускание, боли в области таза. На поздних стадиях присоединяются симптомы нарушения оттока мочи, боли в костях при метастазах, снижение массы тела. Из-за неспецифичности ранних признаков заболевание нередко обнаруживают случайно при обследовании по поводу других состояний.

¶Диагностика

Диагностический алгоритм строится поэтапно:

• Лабораторные методы. Общий анализ мочи и цитологическое исследование осадка мочи позволяют выявить атипичные клетки, особенно при опухолях высокой степени злокачественности.
• Визуализация. Ультразвуковое исследование — первичный скрининговый метод. Компьютерная и магнитно-резонансная томография с контрастированием уточняют локализацию, размеры, глубину инвазии и состояние регионарных лимфоузлов.
• Эндоскопия. Цистоскопия с биопсией — «золотой стандарт» верификации диагноза. Применяются фотодинамическая диагностика и флуоресцентная цистоскопия для выявления невидимых очагов.
• Урография. Внутривенная урография и КТ-урография оценивают состояние верхних мочевых путей.

Обязательно гистологическое подтверждение и определение степени злокачественности (grade) и стадии по системе TNM.

¶Лечение

Тактика зависит от стадии, степени дифференцировки опухоли и общего состояния пациента.

¶Немышечно-инвазивный рак

Опухоли, не прорастающие мышечный слой, лечат трансуретральной резекцией (ТУР) мочевого пузыря. При высоком риске рецидива назначают адъювантную внутрипузырную терапию: иммунотерапию бациллой Кальметта — Герена (БЦЖ) либо химиотерапию (митомицин C, гемцитабин). При рецидивирующем течении возможна радикальная цистэктомия.

¶Мышечно-инвазивный рак

Стандарт — радикальная цистэктомия с удалением регионарных лимфоузлов и деривацией мочи. Неоадъювантная химиотерапия на основе цисплатина повышает выживаемость. Альтернатива при отказе от операции или противопоказаниях — радикальная лучевая терапия, часто в сочетании с химиотерапией (химиолучевое лечение).

¶Метастатический и распространённый рак

Применяется системная терапия:

• Химиотерапия — схемы на основе цисплатина (MVAC, гемцитабин + цисплатин).
• Иммунотерапия — ингибиторы контрольных точек (пембролизумаб, ниволумаб, атезолизумаб) при PD-L1-позитивных опухолях и непереносимости цисплатина.
• Таргетная терапия — эрдафитиниб и другие препараты для опухолей с определёнными генетическими alterations (FGFR-мутации).

¶Прогноз и наблюдение

Прогноз определяется стадией: при немышечно-инвазивном раке пятилетняя выживаемость превышает 80 %, при мышечно-инвазивном и метастатическом — существенно ниже. После лечения показано регулярное наблюдение с цистоскопией и визуализацией, поскольку риск рецидива остаётся высоким на протяжении многих лет.