Препараты для снижения мочевой кислоты¶

Гипоурикемические средства — группа лекарственных препаратов, применяемых для снижения концентрации мочевой кислоты в крови при гиперурикемии, подагре и связанных с ними состояниях. Мочевая кислота — конечный продукт пуринового обмена у человека, и её избыток способен откладываться в виде кристаллов урата натрия в суставах, почках и мягких тканях, вызывая воспаление и образование тофусов. Терапия такими препаратами направлена либо на уменьшение образования мочевой кислоты, либо на ускорение её выведения из организма.

¶Общие сведения

Нормальная концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови обычно не превышает 360 мкмоль/л у женщин и 420 мкмоль/л у мужчин. Превышение этих значений называется гиперурикемией. Она может быть бессимптомной или проявляться клинически в виде подагрического артрита, мочекаменной болезни, уратной нефропатии.

Гипоурикемическая терапия подразделяется на два принципиально разных подхода:

• урикозурические средства — увеличивают выведение мочевой кислоты почками;
• урикостатические (ингибиторы ксантиноксидазы) — подавляют её синтез;
• отдельную группу составляют препараты, расщепляющие мочевую кислоту (уриказы).

Выбор конкретного средства зависит от причины гиперурикемии, функции почек, наличия камней и сопутствующих заболеваний.

¶Ингибиторы ксантиноксидазы

Ксантиноксидаза — фермент, катализирующий превращение гипоксантина в ксантин и далее в мочевую кислоту. Его блокировка снижает продукцию мочевой кислоты.

¶Аллопуринол

Синтетический аналог гипоксантина, применяется с 1960-х годов и остаётся препаратом первой линии. Назначается в начальной дозе 100 мг в сутки с постепенным повышением. Эффективен при большинстве форм гиперурикемии, включая связанные с повышенным образованием уратов. Возможны кожные реакции, в редких случаях — тяжёлые (синдром Стивенса — Джонсона). Требует коррекции дозы при почечной недостаточности.

¶Фебуксостат

Непуриновый селективный ингибитор ксантиноксидазы, применяется при непереносимости или недостаточной эффективности аллопуринола. Стандартная доза — 80 мг в сутки. Метаболизируется в печени, что делает его предпочтительным при нарушении функции почек. К нежелательным эффектам относятся повышение печёночных ферментов и обострения подагры в начале лечения.

¶Урикозурические средства

Эти препараты увеличивают почечную экскрецию мочевой кислоты, блокируя её реабсорбцию в канальцах. Их не применяют при наличии уратных камней и при выраженной почечной недостаточности.

• Пробенецид — блокирует канальцевую реабсорбцию уратов, применяется реже из-за лекарственных взаимодействий.
• Сульфинпиразон — аналогичного действия, ограничен в применении из-за токсичности.
• Бензбромарон — урикозурик с дополнительным урикостатическим эффектом, в ряде стран снят с продажи из-за гепатотоксичности.
• Лезинурад — современный селективный ингибитор реабсорбции, применяется в комбинации с ингибиторами ксантиноксидазы.

¶Уриколитические препараты

Уриказы (например, расбуриказа) — ферменты, расщепляющие мочевую кислоту до аллантоина, который легко выводится почками. Применяются при тяжёлой подагре, не поддающейся другой терапии, и при профилактике синдрома лизиса опухоли. Вводятся внутривенно, обладают высокой стоимостью и риском иммунных реакций.

¶Вспомогательные и сопутствующие средства

При лечении подагры важную роль играют препараты, не снижающие уровень мочевой кислоты напрямую, но уменьшающие риск обострений:

• Колхицин — противовоспалительное средство, применяемое для профилактики приступов в начале гипоурикемической терапии;
• Нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды — для купирования острых приступов;
• Пеглотиказа — рекомбинантная уриказа пролонгированного действия для тяжёлых случаев.

¶Показания и тактика применения

Гипоурикемическая терапия показана при:

• рецидивирующих приступах подагрического артрита;
• наличии тофусов;
• уратной нефропатии и камнях в почках;
• стойкой гиперурикемии выше 540 мкмоль/л;
• синдроме лизиса опухоли.

Лечение начинают в период ремиссии, одновременно назначая противовоспалительную профилактику. Целевой уровень мочевой кислоты обычно ниже 360 мкмоль/л, а при тяжёлой подагре — ниже 300 мкмоль/л. Контроль концентрации проводят через несколько недель после начала и при каждом изменении дозы.

¶Немедикаментозные меры

Диета с ограничением пуринов (мясо, субпродукты, морепродукты, пиво), достаточное потребление жидкости, снижение массы тела и отказ от алкоголя усиливают действие препаратов. Некоторые лекарства (диуретики, низкие дозы аспирина) повышают уровень мочевой кислоты и требуют пересмотра.

¶Побочные эффекты и ограничения

Все гипоурикемические средства требуют осторожности. Ингибиторы ксантиноксидазы могут вызывать кожные реакции и поражение печени; урикозурики — камнеобразование; уриказы — аллергические реакции. Начало терапии нередко сопровождается обострением подагры, что требует профилактического назначения колхицина или НПВП. Подбор препарата и дозы осуществляет врач с учётом функции почек, печени и сопутствующих заболеваний.