Препараты для снижения мочевой кислоты¶

Гипоурикемические препараты — группа лекарственных средств, применяемых для снижения концентрации мочевой кислоты в крови и профилактики осложнений гиперурикемии, прежде всего подагры и уратной нефропатии. Мочевая кислота — конечный продукт пуринового обмена у человека; её избыток ведёт к отложению кристаллов уратов в суставах, почках и мягких тканях. Терапия этими средствами направлена либо на уменьшение образования мочевой кислоты, либо на увеличение её выведения из организма.

¶Патогенетическая основа

Пурины поступают с пищей и образуются эндогенно при распаде нуклеиновых кислот. Фермент ксантиноксидаза превращает гипоксантин в ксантин, а затем в мочевую кислоту. Норма её уровня в сыворотке крови составляет примерно 200–420 мкмоль/л у мужчин и 140–360 мкмоль/л у женщин; превышение этих значений называют гиперурикемией. Основные причины — повышенный синтез пуринов, снижение почечной экскреции (наиболее частый механизм) либо их сочетание.

¶Классификация

По механизму действия выделяют три основные группы.

¶Ингибиторы ксантиноксидазы

Блокируют фермент, участвующий в синтезе мочевой кислоты, снижая её образование.

• Аллопуринол — синтетический аналог гипоксантина, первый препарат этого класса (применяется с 1960-х годов). Основное средство базисной терапии подагры.
• Фебуксостат — непуриновый селективный ингибитор ксантиноксидазы, применяется при непереносимости или недостаточной эффективности аллопуринола.

¶Урикозурические средства

Увеличивают выведение мочевой кислоты почками за счёт угнетения её реабсорбции в канальцах.

• Пробенецид — классический урикозурик.
• Бензбромарон — применяется в ряде стран, требует контроля функции печени.
• Лезинурад — современный препарат, сочетающий урикозурическое и слабое ксантиноксидазное действие.

¶Уриколитические средства

Способствуют расщеплению мочевой кислоты до аллантоина, который хорошо растворим и легко выводится.

• Пеглотиказа — рекомбинантный фермент уриказа, применяется при тяжёлом течении подагры, в том числе при тофусах.

¶Основные препараты

¶Показания

Основное показание — подагра с подтверждённой гиперурикемией, особенно при частых приступах артрита, наличии тофусов, уратных камней в почках или хронической уратной нефропатии. Препараты применяют также при гиперурикемии на фоне противоопухолевой терапии (профилактика синдрома лизиса опухоли) и при некоторых наследственных нарушениях пуринового обмена.

¶Принципы применения

Ключевое правило — начало гипоурикемической терапии не во время острого приступа подагры, а после его стихания, поскольку резкое снижение уровня мочевой кислоты может спровоцировать обострение. В первые месяцы лечения одновременно назначают противовоспалительную профилактику (колхицин или нестероидные противовоспалительные средства). Дозу подбирают постепенно, ориентируясь на целевой уровень мочевой кислоты — обычно ниже 360 мкмоль/л, а при тяжёлой подагре — ниже 300 мкмоль/л. Терапия, как правило, пожизненная, с периодическим контролем биохимических показателей.

¶Побочные эффекты и ограничения

Аллопуринол может вызывать кожную сыпь, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, редко — тяжёлые реакции гиперчувствительности. Урикозурики повышают риск образования уратных камней, поэтому требуют адекватного потребления жидкости и контроля pH мочи. Пеглотиказа способна провоцировать инфузионные реакции и образование антител. Ряд препаратов противопоказан при выраженной почечной или печёночной недостаточности.

¶Немедикаментозные меры

Лекарственная терапия дополняется диетой с ограничением пуринов (мясные субпродукты, некоторые сорта рыбы, бобовые), отказом от алкоголя (особенно пива) и сладких напитков с фруктозой, снижением массы тела и достаточным питьевым режимом. Эти меры сами по себе редко нормализуют уровень мочевой кислоты, но повышают эффективность препаратов.