Препараты для снижения мочевой кислоты¶

Гипоурикемические препараты — группа лекарственных средств, применяемых для снижения концентрации мочевой кислоты в крови (сывороточного урата) с целью профилактики и лечения подагры, уратного нефролитиаза и некоторых метаболических нарушений. Класс объединяет средства, действующие на разные звенья пуринового обмена: одни уменьшают образование мочевой кислоты, другие ускоряют её выведение почками, третьи расщепляют уже присутствующий урат в организме.

¶Общие сведения

Мочевая кислота — конечный продукт распада пуринов у человека. В норме её концентрация в сыворотке крови составляет примерно 200–360 мкмоль/л у женщин и 240–420 мкмоль/л у мужчин; точные референсные значения зависят от лаборатории. При стойком превышении этих порогов (гиперурикемии) урат натрия кристаллизуется в тканях, прежде всего в суставах и почках, что приводит к подагрическому артриту и камнеобразованию.

Медикаментозное снижение урата показано не при всякой гиперурикемии. Обычно препараты назначают при подтверждённой подагре, при уратном нефролитиазе, а также при бессимптомной гиперурикемии в сочетании с факторами риска. Решение о начале терапии принимает врач; самолечение опасно из-за побочных эффектов и риска обострения подагры в первые недели лечения.

¶Классификация

По механизму действия выделяют три основные группы.

Отдельно рассматривают вспомогательные подходы: средства, влияющие на метаболизм пуринов косвенно, и препараты, применяемые при сопутствующих состояниях.

¶Ингибиторы ксантиноксидазы

Это наиболее распространённая и изученная группа, относящаяся к средствам первой линии.

Аллопуринол — структурный аналог гипоксантина, конкурентно ингибирует ксантиноксидазу и блокирует превращение гипоксантина в ксантин, а ксантина — в мочевую кислоту. Применяется с 1960-х годов, дженерик, доступен по цене. Дозируется постепенно, начиная с низких значений, чтобы избежать обострения подагры. Возможны кожные реакции, в редких случаях — тяжёлые гиперчувствительные синдромы, требующие отмены.

Фебуксостат — непуриновый селективный ингибитор ксантиноксидазы. Эффективен у пациентов с непереносимостью аллопуринола или недостаточным ответом на него. Требует осторожности при сердечно-сосудистых заболеваниях; в ряде стран выпускается по рецепту.

Оба препарата снижают уровень урата на 30–60 % от исходного в зависимости от дозы и приверженности лечению.

¶Урикозурические средства

Эти препараты уменьшают реабсорбцию урата в почечных канальцах, увеличивая его выведение с мочой.

• Пробенецид — ингибирует канальцевую реабсорбцию урата; эффективен, но требует обильного питья и контроля pH мочи.
• Сульфинпиразон — применяется реже из-за побочных эффектов со стороны крови и желудочно-кишечного тракта.
• Бензбромарон — мощный урикозурик, ограничен в применении из-за гепатотоксичности.
• Лезинурад — селективный ингибитор реабсорбции урата, применяется в некоторых странах при недостаточном эффекте других средств.

Урикозурики противопоказаны при мочекаменной болезни с уратными камнями и при сниженной функции почек.

¶Уриколитические средства

Пэглотиказа (распеглотиказа) — рекомбинантный фермент, превращающий мочевую кислоту в хорошо растворимый аллантоин. Применяется при тяжёлой, рефрактерной подагре и при синдроме лизиса опухоли. Вводится внутривенно, отличается высокой стоимостью и риском инфузионных реакций.

¶Вспомогательные и сопутствующие подходы

Снижению урата способствует коррекция сопутствующей терапии: отмена или замена тиазидных диуретиков, низких доз ацетилсалициловой кислоты (где это возможно), цитостатиков. Применяются также урикозурические свойства лозартана и некоторых других препаратов, влияющих на канальцевый транспорт.

Немедикаментозные меры — ограничение пуриновых продуктов, отказ от алкоголя (особенно пива), контроль массы тела, достаточное потребление жидкости — повышают эффективность лекарств, но не заменяют их при установленной подагре.

¶Применение и принципы терапии

Ключевые правила лекарственного снижения урата:

1. Начинать с низких доз и повышать их постепенно под контролем уровня мочевой кислоты.
2. Достигать целевого уровня — обычно ниже 360 мкмоль/л, при тяжёлой подагре ниже 300 мкмоль/л.
3. Проводить профилактику обострений в первые месяцы (колхицин или нестероидные противовоспалительные средства по назначению врача).
4. Контролировать функцию почек и печени, а также показатели крови.
5. Не прерывать терапию самостоятельно: отмена ведёт к возврату гиперурикемии.

¶Критика и ограничения

Эффективность препаратов зависит от приверженности лечению: значительная часть пациентов не достигает целевых значений из-за перерывов и неправильного дозирования. Урикозурики малоэффективны при почечной недостаточности. Уриколитические средства дороги и доступны не везде. Кроме того, снижение урата не всегда устраняет уже сформировавшиеся тофусы и деформации суставов, поэтому раннее начало лечения имеет принципиальное значение.