Преэклампсия у беременных¶

Преэклампсия — это специфическое осложнение беременности, которое характеризуется повышением артериального давления и признаками поражения внутренних органов (чаще всего почек), возникающее после 20-й недели гестации. Является одним из наиболее грозных акушерских состояний и входит в число ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всём мире. В отличие от «чистой» гипертензии беременных, преэклампсия всегда сопровождается системным поражением органов-мишеней, что отличает её от хронической артериальной гипертензии.

¶Терминология и история

До конца XX века в медицинской литературе широко использовался термин «поздний токсикоз беременных» (в англоязычной традиции — toxemia of pregnancy). Представление о токсическом происхождении болезни было пересмотрено: современная медицина рассматривает преэклампсию как полиорганную патологию, связанную с нарушением формирования плаценты и эндотелиальной дисфункцией. Термин «преэклампсия» подчёркивает риск перехода состояния в эклампсию — тяжёлый приступ судорог.

¶Распространённость

Преэклампсия осложняет, по разным оценкам, от 2 до 8 % всех беременностей. Частота зависит от региона, критериев диагностики и популяции. Тяжёлые формы развиваются примерно у 1–2 % беременных. Заболевание чаще встречается у первородящих, а также у женщин с определёнными факторами риска.

¶Причины и механизм развития

Точная причина преэклампсии не установлена. Основная современная гипотеза связывает её с нарушением первой волны инвазии трофобласта: клетки плаценты недостаточно глубоко прорастают в спиральные артерии матки, из-за чего плацентарный кровоток остаётся неполноценным. Это запускает цепочку:

• выделение плацентой факторов, повреждающих эндотелий сосудов;
• генерализованную эндотелиальную дисфункцию;
• спазм сосудов, повышение давления, отёк тканей;
• активацию свёртывающей системы крови.

Ключевую роль отводят дисбалансу ангиогенных факторов: повышению концентрации антиангиогенных белков (sFlt-1, эндоглин) и снижению факторов роста (PlGF, VEGF).

¶Факторы риска

¶Клиническая картина

Классическая триада симптомов, описанная ещё в XIX веке, включает:

• артериальную гипертензию — давление 140/90 мм рт. ст. и выше, зафиксированное дважды с интервалом не менее 4 часов;
• протеинурию — белок в моче более 0,3 г в сутки;
• отёки — в настоящее время не считаются обязательным диагностическим критерием, так как встречаются и при нормально протекающей беременности.

Дополнительные признаки тяжёлого течения: головная боль, нарушения зрения («мушки», пелена перед глазами), боль в эпигастрии или правом подреберье, тошнота, рвота, одышка, снижение объёма выделяемой мочи, тромбоцитопения, повышение печёночных ферментов.

¶Классификация

Различают:

• умеренную преэклампсию — давление до 160/110 мм рт. ст., умеренная протеинурия, отсутствие симптомов поражения органов;
• тяжёлую преэклампсию — давление 160/110 мм рт. ст. и выше, выраженная протеинурия, признаки полиорганной недостаточности;
• эклампсию — присоединение судорожных приступов;
• HELLP-синдром — редкая тяжёлая форма с гемолизом, повышением ферментов печени и тромбоцитопенией.

Отдельно выделяют преэклампсию, развившуюся на фоне уже существовавшей хронической гипертензии.

¶Диагностика

Диагноз ставится на основании измерения артериального давления, анализа мочи на белок и лабораторных исследований: общий и биохимический анализ крови, оценка функции почек и печени, коагулограмма, подсчёт тромбоцитов. Применяются дополнительные методы:

• УЗИ плода и допплерометрия сосудов пуповины и маточных артерий;
• кардиотокография для оценки состояния плода;
• определение соотношения sFlt-1/PlGF (в ряде стран) для прогноза.

Дифференциальную диагностику проводят с хронической гипертензией, болезнями почек, гестационным диабетом и другими состояниями.

¶Влияние на плод

Преэклампсия нарушает маточно-плацентарный кровоток, что ведёт к задержке внутриутробного роста плода, гипоксии, маловодию и преждевременным родам. В тяжёлых случаях требуется досрочное родоразрешение, что увеличивает риск неонатальных осложнений.

¶Лечение

Единственным радикальным методом лечения остаётся родоразрешение. Тактика зависит от срока гестации и тяжести состояния:

• при умеренной форме и доношенной беременности — родоразрешение в ближайшее время;
• при недоношенной беременности — выжидательная тактика под тщательным контролем;
• антигипертензивная терапия — препараты, разрешённые при беременности (метилдопа, нифедипин, лабеталол);
• профилактика судорог — сульфат магния;
• кортикостероиды — для ускорения созревания лёгких плода при риске преждевременных родов.

¶Профилактика

Женщинам из групп высокого риска назначают низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (обычно с 12-й по 36-ю неделю) и препараты кальция. Регулярное наблюдение у акушера-гинеколога, контроль давления и анализов мочи позволяют выявить заболевание на ранней стадии.

¶Прогноз

При своевременной диагностике и адекватном ведении прогноз для матери обычно благоприятный, однако сохраняется риск рецидива при последующих беременностях. Перенесённая преэклампсия повышает вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний в отдалённом периоде, что требует пожизненного наблюдения.