Послеродовое кровотечение: причины и профилактика¶

Послеродовое кровотечение — акушерское осложнение, характеризующееся потерей более 500 мл крови после родов через естественные родовые пути или более 1000 мл после кесарева сечения в течение первых 24 часов (раннее) либо до 12 недель после родов (позднее). Является одной из ведущих причин материнской смертности в мире, особенно в странах с ограниченным доступом к квалифицированной медицинской помощи.

¶Классификация и механизм

По времени возникновения выделяют:

• Раннее (первичное) — в первые 24 часа после родов; встречается в большинстве случаев.
• Позднее (вторичное) — от 24 часов до 6–12 недель после родов.

По объёму кровопотери различают кровотечение (500–1000 мл), массивное (более 1000 мл) и критическое (более 1500–2000 мл), сопровождающееся нарушениями гемодинамики. Для оценки используют также падение уровня гемоглобина и гематокрита, хотя клинические признаки (тахикардия, гипотензия, бледность) могут опережать лабораторные показатели.

¶Причины

В основе классификации лежат четыре основных механизма, обозначаемых мнемоническим правилом «4 Т»:

¶Тонус (нарушение сократительной способности матки)

Атония и гипотония матки — наиболее частая причина, на которую приходится до 70–80 % случаев. Матка не сокращается достаточно для пережатия сосудов плацентарной площадки. Предрасполагающие факторы: перерастяжение матки (многоплодие, многоводие, крупный плод), затяжные или стремительные роды, слабость родовой деятельности, применение токолитиков, многократные роды, хориоамнионит.

¶Травма

Разрывы шейки матки, влагалища, промежности, разрыв матки, гематомы мягких тканей. Возникают при стремительных родах, крупном плоде, акушерских операциях, неправильном наложении щипцов.

¶Ткань (задержка остатков)

Задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки препятствует её сокращению. Возможна при врастании плаценты (placenta accreta spectrum) — тяжёлой патологии, требующей хирургического вмешательства.

¶Тромбин (нарушения свёртывания)

Врождённые и приобретённые коагулопатии: болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, ДВС-синдром, развивающийся на фоне эмболии околоплодными водами, преждевременной отслойки плаценты, массивной кровопотери. Приём антикоагулянтов во время беременности также повышает риск.

¶Факторы риска

К значимым предикторам относят: предшествующее послеродовое кровотечение, предлежание или врастание плаценты, многоплодную беременность, преэклампсию, ожирение, анемию, длительный или, напротив, слишком быстрый родовой акт, индуцированные роды, оперативное родоразрешение.

¶Профилактика

Профилактические меры делятся на антенатальные, интранатальные и послеродовые.

Антенатальный этап включает раннее выявление и коррекцию анемии, оценку факторов риска, планирование родоразрешения в учреждении соответствующего уровня, УЗИ-скрининг предлежания и врастания плаценты.

В родах ключевое значение имеет активное ведение третьего периода: профилактическое введение утеротоников (наиболее часто — окситоцин) сразу после рождения плода, контролируемая тракция пуповины, оценка целостности плаценты и мягких тканей. Эти меры, по данным ВОЗ, снижают частоту кровотечений примерно на треть.

Послеродовой этап предполагает наблюдение за тонусом матки, характером и объёмом выделений в первые два часа, раннее прикладывание ребёнка к груди, опорожнение мочевого пузыря. При выявлении гипотонии применяют массаж матки, дополнительные утеротоники (метилэргометрин, карбопрост, мизопростол).

¶Неотложная помощь

При развившемся кровотечении действуют по алгоритму: восстановление объёма циркулирующей крови (инфузия кристаллоидов, препараты крови), введение утеротоников, ручное обследование полости матки, при неэффективности — баллонная тампонада, компрессионные швы, перевязка сосудов, в крайних случаях — гистерэктомия. Параллельно корректируют коагулопатию.

¶Значение

Послеродовое кровотечение остаётся предотвратимой причиной материнской смертности: по оценкам ВОЗ, большинство летальных исходов связано с задержкой оказания помощи и отсутствием профилактики. Внедрение протоколов активного ведения третьего периода родов и обеспечение родильных отделений утеротониками и препаратами крови рассматриваются как основные направления снижения смертности.