Пессарий разгружающий в акушерстве¶

Пессарий разгружающий — медицинское изделие из силикона или биологически инертного полимера, устанавливаемое во влагалище для механической поддержки шейки матки и снижения нагрузки на неё при угрозе преждевременных родов. Относится к группе акушерских пессариев (наряду с лечебными и контрацептивными), применяется преимущественно при истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) и укорочении шейки матки. В англоязычной литературе известен как Arabin pessary — по имени немецкого акушера-гинеколога Б. Арабина, предложившего конструкцию в 2003 году.

¶Назначение и принцип действия

Основная задача разгружающего пессария — перераспределить вес плодного яйца и давление внутриматочного содержимого с шейки матки на своды влагалища и стенки таза. При ИЦН шейка матки преждевременно укорачивается и раскрывается, что создаёт риск позднего выкидыша или ранних преждевременных родов. Пессарий замыкает шейку в кольцевидном или чашеобразном каркасе, удерживает её в физиологическом положении и препятствует раскрытию цервикального канала.

Механизм действия включает несколько компонентов:

• поддержка переднего и заднего сводов влагалища;
• смещение шейки матки кзади и кверху, что уменьшает осевую нагрузку;
• сохранение цервикальной слизистой пробки, выполняющей барьерную функцию;
• снижение давления плодного пузыря на внутренний зев.

В отличие от хирургического серкляжа (наложения шва на шейку), пессарий не требует оперативного вмешательства, анестезии и может быть удалён в любой момент.

¶Виды и конструкции

Акушерские разгружающие пессарии различаются по форме, размеру и материалу. Наиболее распространены следующие типы:

Размер подбирается индивидуально по данным влагалищного исследования и УЗИ: диаметр кольца варьируется от 55 до 75 мм. Материал — мягкий медицинский силикон, не вызывающий аллергии и не впитывающий выделения.

¶Показания

Разгружающий пессарий устанавливают при:

• истмико-цервикальной недостаточности функционального или органического генеза;
• укорочении шейки матки менее 25 мм по данным трансвагинальной цервикометрии;
• многоплодной беременности (двойня, тройня);
• рубцовых изменениях шейки после предыдущих родов, конизации или ампутации;
• угрозе преждевременных родов при невозможности или отказе от серкляжа;
• беременности после ЭКО и при отягощённом акушерском анамнезе (привычное невынашивание).

¶Противопоказания

Пессарий не применяют при:

• острых воспалительных заболеваниях влагалища и шейки матки (кольпит, цервицит) до санации;
• кровянистых выделениях неясного генеза;
• разрыве плодных оболочек;
• выраженном пролапсе с изъязвлением слизистой;
• подозрении на хориоамнионит;
• аномалиях развития матки, делающих фиксацию невозможной.

¶Установка и уход

Процедура установки занимает несколько минут, проводится амбулаторно без обезболивания. Врач вводит пессарий во влагалище, ориентируя его так, чтобы шейка матки вошла в центральное отверстие. После установки выполняется контрольное УЗИ для оценки положения изделия и длины шейки.

Требования к уходу:

• санация влагалища антисептическими или противомикробными средствами по назначению врача;
• периодическая обработка пессария растворами, рекомендованными специалистом;
• контроль мазка на флору каждые 2–4 недели;
• наблюдение за выделениями (появление гноя, крови, неприятного запаха требует немедленного осмотра);
• извлечение пессария в сроке 37–38 недель или раньше при начале родовой деятельности.

При появлении схваткообразных болей, кровотечения или подтекания околоплодных вод пессарий снимают и оценивают акушерскую ситуацию.

¶Эффективность и клинические данные

Данные исследований об эффективности разгружающего пессария неоднозначны. Ряд рандомизированных исследований (в том числе многоцентровое исследование Arabin, 2012) показал снижение частоты преждевременных родов до 34 недель при укорочении шейки и многоплодии. В то же время крупные работы, включая исследование PECEP (2016) и метаанализы Cochrane, не подтвердили статистически значимого преимущества перед выжидательной тактикой у отдельных категорий беременных. В связи с этим пессарий рассматривается как один из методов, применяемых по индивидуальным показаниям, а не как универсальное средство профилактики.

Сравнение с серкляжем также не даёт однозначного результата: часть исследований указывает на сопоставимую эффективность при меньшем числе осложнений у пессария, другие — на преимущество хирургического метода при органической ИЦН.

¶Осложнения

Возможные нежелательные эффекты:

• вагинальный дисбиоз и бактериальный вагиноз;
• кольпит, цервицит;
• повышенная секреция и дискомфорт;
• смещение или выпадение пессария;
• пролежни и эрозии слизистой при длительном ношении;
• редко — индукция воспалительного процесса с риском хориоамнионита.

Регулярное наблюдение и своевременная санация снижают частоту этих осложнений.

¶Сравнение с альтернативами

Пессарий занимает промежуточное положение между консервативными и хирургическими подходами, что делает его востребованным при невозможности или нежелательности операции.

¶Распространённость

Разгружающие пессарии широко применяются в акушерской практике Европы, Израиля, стран СНГ. В России изделия сертифицированы как медицинские изделия и выпускаются рядом производителей. Наибольшее распространение получили модели типа Arabin и их аналоги. Назначение и установка выполняются акушером-гинекологом в условиях женской консультации или стационара.