Онихомикоз: лечение мазями и наружными средствами¶

Онихомикоз — грибковое поражение ногтевой пластины и (или) ногтевого ложа, вызываемое дерматофитами, дрожжевыми и плесневыми грибами. В международной классификации заболевание обозначается термином «онихомикоз» (МКБ-10: B35.1 — дерматофитный онихомикоз). Характеризуется изменением цвета, толщины и структуры ногтя: он тускнеет, желтеет, утолщается, крошится, отделяется от ложа. Наружная терапия мазями, кремами и лаками — один из основных методов лечения, однако её эффективность зависит от степени поражения, вида возбудителя и соблюдения схемы применения.

¶Общие принципы наружной терапии

Противогрибковые мази действуют местно: проникают в ногтевую пластину и подавляют рост грибка. Возможности наружных средств ограничены, поскольку плотный кератин ногтя плохо пропускает действующие вещества. Поэтому мази эффективны преимущественно при:

• поверхностном и дистальном поражении (когда затронут край или верхний слой ногтя);
• поражении не более двух ногтей;
• отсутствии вовлечения матрикса (зоны роста ногтя);
• умеренной толщине ногтевой пластины.

При тотальном поражении, вовлечении матрикса или множественных ногтях наружные средства применяют как дополнение к системным (пероральным) препаратам.

¶Действующие вещества

Основные группы противогрибковых средств для местного применения:

Выбор вещества зависит от возбудителя: при дерматофитах предпочтительны тербинафин, нафтифин, циклопирокс; при кандидозном поражении — азолы.

¶Формы наружных средств

• Мази и кремы — жирная или эмульсионная основа, удобны для нанесения на ногтевой валик и кожу вокруг ногтя.
• Лечебные лаки (аморолфин, циклопирокс) — образуют плёнку, длительно удерживаются на пластине.
• Растворы и сыворотки — быстрее проникают в толщу ногтя.
• Пластыри с кератолитиками — размягчают изменённую часть ногтя перед удалением.

¶Техника применения

Перед нанесением мази поражённый ноготь обрабатывают: по возможности удаляют отслоившиеся и размягчённые участки пилкой или специальным набором, промывают и высушивают. Мазь наносят на ноготь и окружающую кожу, следуя инструкции к препарату. Кратность обычно составляет 1–2 раза в сутки; лаки — 1–2 раза в неделю. Длительность лечения при онихомикозе велика: ноготь на руках растёт 3–6 месяцев, на ногах — 12–18 месяцев, поэтому наружную терапию проводят до полного отрастания здорового ногтя. Прекращение лечения при первом улучшении ведёт к рецидиву.

¶Комбинированная терапия

При выраженном поражении наружные средства сочетают с системными противогрибковыми препаратами (тербинафин, итраконазол, флуконазол), которые назначает врач с учётом противопоказаний и контроля функции печени. Иногда применяют удаление поражённого ногтя (хирургическое или с помощью кератолитических пластырей) с последующим местным лечением.

¶Факторы эффективности и ограничения

Эффективность мазей снижают:

• толстая, гиперкератотическая пластина, затрудняющая проникновение вещества;
• поражение матрикса и проксимальной части ногтя;
• сопутствующие заболевания — сахарный диабет, нарушения кровообращения в ногах, иммунодефициты;
• несоблюдение регулярности нанесения и преждевременное прекращение курса;
• повторное инфицирование из обуви, ванной, при контакте с носителями.

Побочные эффекты наружных средств обычно ограничиваются местными реакциями: жжением, покраснением, зудом, реже — аллергическим дерматитом. При их появлении препарат отменяют и консультируются с врачом.

¶Профилактика рецидивов

После курса лечения важно дезинфицировать обувь и носки, не пользоваться чужой обувью и маникюрными принадлежностями, соблюдать гигиену в общественных местах (бани, бассейны, спортзалы), следить за состоянием стоп при повышенной потливости. При сахарном диабете необходим регулярный контроль состояния ногтей и кожи стоп.

¶Диагностика перед лечением

Постановка диагноза должна предшествовать терапии: изменение ногтя может быть вызвано не только грибком, но и псориазом, травмой, дистрофией, лишайником. Для подтверждения возбудителя проводят микроскопию соскоба и посев с определением чувствительности к противогрибковым препаратам. Самолечение мазями без подтверждённого диагноза нередко приводит к прогрессированию процесса и распространению инфекции на другие ногти и кожу.