Нозокомиальная пневмония: причины и лечение¶

Нозокомиальная пневмония — это инфекционное воспаление лёгких, которое развивается у пациента не ранее чем через 48 часов после госпитализации и не находилось в инкубационном периоде на момент поступления в стационар. Относится к группе инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), и занимает второе место по частоте среди внутрибольничных инфекций после инфекций мочевыводящих путей. Характеризуется высокой летальностью (от 20 до 50 % в отделениях реанимации) и частой ассоциацией с полирезистентными возбудителями.

¶Причины и факторы риска

Основной механизм развития — аспирация содержимого ротоглотки или желудка, реже — гематогенное распространение и прямая инокуляция при интубации. Возбудители существенно отличаются от таковых при внебольничной пневмонии.

Ключевые факторы риска:

• искусственная вентиляция лёгких (вентилятор-ассоциированная пневмония);
• длительная госпитализация и пребывание в отделении интенсивной терапии;
• наличие назогастрального зонда, трахеостомы, центрального венозного катетера;
• предшествующая антибактериальная терапия;
• возраст старше 70 лет, иммуносупрессия, хронические заболевания лёгких;
• горизонтальное положение пациента, нарушение сознания, седация.

¶Возбудители

Спектр микроорганизмов зависит от сроков развития и профиля отделения.

Для поздней нозокомиальной пневмонии характерна полирезистентность возбудителей, что затрудняет эмпирический выбор антибиотика.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается при сочетании клинических, лабораторных и инструментальных данных:

• новые инфильтраты на рентгенограмме или КТ грудной клетки;
• лихорадка, гнойная трахеобронхиальная секреция, кашель, лейкоцитоз или лейкопения;
• ухудшение оксигенации.

Обязательны микробиологические исследования: посев мокроты или трахеального аспирата, гемокультура, при возможности — количественная культура бронхоальвеолярного лаважа. Точная идентификация возбудителя и его чувствительности позволяет перейти от эмпирической к целенаправленной терапии.

¶Лечение

Основу составляет ранняя эмпирическая антибактериальная терапия, начатая в течение первого часа после постановки диагноза.

Принципы выбора препаратов:

• учёт времени развития (ранняя или поздняя), наличия факторов риска полирезистентности и локальной резистентности;
• при низком риске — цефалоспорины III поколения, ампициллин/сульбактам, фторхинолоны;
• при высоком риске — карбапенемы, антисинегнойные цефалоспорины, комбинации с аминогликозидами или ванкомицином/линезолидом при подозрении на MRSA.

Длительность терапии обычно составляет 7–14 суток и зависит от клинического ответа. Дополнительно применяются:

• респираторная поддержка и адекватная оксигенация;
• санация дыхательных путей, постуральный дренаж;
• коррекция волемии и нутритивная поддержка;
• отмена или замена сосудистых катетеров при подозрении на их роль в инфекции.

¶Профилактика

Снижение частоты нозокомиальной пневмонии достигается комплексом мер:

• соблюдение гигиены рук и барьерных мер предосторожности;
• подъём головного конца кровати на 30–45°;
• ежедневная оценка необходимости ИВЛ и седации, протоколы отлучения от вентилятора;
• использование закрытых систем аспирации, уход за полостью рта антисептиками;
• рациональное ограничение антибактериальной терапии для сдерживания резистентности.

Прогноз зависит от своевременности диагностики, адекватности стартовой терапии и тяжести сопутствующих состояний. Летальность наиболее высока при вентилятор-ассоциированных формах, вызванных полирезистентными грамотрицательными возбудителями.