Нефропатический цистиноз: причины и лечение¶

Нефропатический цистиноз — редкое наследственное заболевание из группы лизосомных болезней накопления, обусловленное нарушением транспорта цистина из лизосом. Характеризуется отложением кристаллов цистина практически во всех органах и тканях, но наиболее тяжёлые последствия затрагивают почки, что и определило название формы. Заболевание описано в 1903 году французскими врачами Эмилем Абади и Эженом Кауфманом, поэтому в литературе встречается также как синдром Абади — Кауфмана. Тип наследования — аутосомно-рецессивный.

¶Причины

В основе болезни лежат мутации гена CTNS, расположенного на коротком плече 17-й хромосомы (17p13.2). Этот ген кодирует белок цистинозин — трансмембранный переносчик, обеспечивающий выведение цистина из лизосом в цитоплазму.

При дефиците цистинозина цистин не покидает лизосомы и накапливается в них в виде нерастворимых кристаллов. Поражение затрагивает клетки проксимальных канальцев почек, роговицы, костного мозга, щитовидной железы, поджелудочной железы, мышц и центральной нервной системы.

Выделяют три клинические формы в зависимости от возраста манифестации и тяжести:

• Инфантильная (нефропатическая) — наиболее тяжёлая, проявляется в первые месяцы жизни;
• Ювенильная (промежуточная) — дебют в возрасте 6–12 лет;
• Взрослая (окулярная) — относительно доброкачественная, с преимущественным поражением роговицы.

Нефропатический цистиноз составляет около 95 % всех случаев и связан с наиболее тяжёлыми мутациями.

¶Клиническая картина

Основное проявление — синдром Фанкони: нарушение реабсорбции в проксимальных канальцах с потерей глюкозы, аминокислот, фосфатов, бикарбонатов и калия. Развиваются полиурия, полидипсия, метаболический ацидоз, рахит и задержка роста.

Ключевые последствия:

• прогрессирующая почечная недостаточность, требующая заместительной терапии в возрасте около 10 лет;
• светобоязнь и поражение роговицы вследствие отложения кристаллов;
• гипотиреоз, сахарный диабет, гепатоспленомегалия;
• у части пациентов — миопатия и неврологические нарушения.

¶Диагностика

Диагноз подтверждается несколькими методами:

• Определение концентрации цистина в лейкоцитах — повышение в десятки раз относительно нормы;
• Молекулярно-генетическое исследование гена CTNS;
• Биомикроскопия роговицы — выявление характерных кристаллов;
• Пренатальная диагностика при отягощённом семейном анамнезе.

¶Лечение

Терапия направлена на замедление накопления цистина и коррекцию метаболических нарушений.

Патогенетическое лечение — препарат цистеамин (меркаптамин), связывающий цистин и способствующий его выведению из лизосом. Применяется перорально и в виде глазных капель. Эффективность максимальна при раннем начале — до развития необратимого поражения почек.

Симптоматическая терапия включает:

• восполнение потерь воды, электролитов и бикарбонатов;
• препараты фосфора и активные формы витамина D при рахите;
• индометацин для снижения потерь жидкости;
• заместительную терапию при гипотиреозе и диабете.

Заместительная почечная терапия — диализ или трансплантация почки. Следует учитывать, что пересадка не устраняет системного накопления цистина, поэтому цистеамин требуется и после операции.

Индоцианин и другие экспериментальные подходы изучаются как потенциальные средства снижения кристаллообразования.

¶Прогноз

Без лечения нефропатический цистиноз приводит к терминальной почечной недостаточности в первом-втором десятилетии жизни. Ранняя диагностика и непрерывная терапия цистеамином позволяют замедлить прогрессирование и улучшить выживаемость, однако полного излечения на современном этапе не существует.